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El nacimiento: respetado

—Tú ya has pasado por esto —dijo Shangguan Lü mientras tendía un rollo de algodón blanco y unas tijeras sobre el kang.

»Sigue adelante y ten ese bebé. —Después, con un gesto de impaciencia añadió—: Tu suegro y el padre de Laidi están en el establo atendiendo a la burra negra. Este va a ser su primer potrillo, así que yo también debería ir a echarles una mano.

MO YAN (China, 1955),

Grandes pechos, amplias caderas (1996)

LA REALIDAD DE UN PASADO NO TAN ANTERIOR

Es duro pretender que un recién nacido mame precozmente y su madre viva el momento más feliz de su vida con el trato con frecuencia dispensado a ambos en muchos de nuestros centros hospitalarios. A los pediatras se nos llama al paritorio cuando hay la posibilidad de que algo vaya mal; la matrona o el ginecólogo nos avisan con tiempo si en el parto hay problemas o se trata de un embarazo de riesgo, debido a alguna enfermedad materna, para que estemos preparados por si hay que hacer algo para reanimar al recién nacido.

Durante años me avergoncé muchas veces al acudir al paritorio cuando era requerido en estas situaciones; en un hospital en el que estuve, la sensación era tan esperpéntica, y yo tan joven y sin autoridad, que mi único recurso era ponerme gorro y mascarilla, aunque no fuese preciso, con la esperanza de que la madre no me reconociese posteriormente y me asociase con aquella barahúnda sufrida.

Las cosas han mejorado considerablemente en muchos sitios, existe más sensibilidad en general y más educación o respeto por si hay demandas, y es verdad que al desaparecer el cabello de mi cráneo y canear mi barba, logro que se inicie un mínimo de em-patía colectiva con la madre que está dando a luz cuando, tras entrar en el paritorio y presentarme a ella, le pregunto cómo está, si el bebé que aún lleva dentro es niña o niño y cómo se llama. Esto suele sorprender a los presentes, incluida la futura madre, pero acostumbra a ser muy eficaz para centrar la situación.

Pero no es solo, ni lo más grave, la falta de respeto que ya he comentado en el anterior capítulo lo que ocurre en nuestros paritorios. Es la atención rutinaria tecnificada con pretendidas bases científicas la que se ha instaurado como norma de atención al recién nacido, basada en ideas de la medicina científica de finales del siglo XIX y no siempre justificables como vamos a ver en las siguientes líneas.

LA COMPETENCIA SORPRENDENTE

DEL RECIÉN NACIDO

Tu bebé viene al mundo para enamorarte; lleva nueve meses dentro de ti haciéndolo día a día con sutiles pero inequívocas señales, le costará menos de un minuto rendirte del todo al veros por vez primera. Lo he visto demasiadas veces en mi vida para ignorarlo. Sabemos hoy que existe una secuencia de comportamientos en los mamíferos al nacer que logran la inducción de respuestas en la madre para el cuidado de su hijo. Esta secuencia implica la puesta en marcha y el mantenimiento tanto de la lactancia materna como de la vinculación, apego afectivo o urdimbre entre madre e hijo y, a fin de cuentas, la supervivencia del recién nacido y por ende de la especie.

Cuando se deja al recién nacido piel con piel con su madre durante el tiempo suficiente (los primeros 70 minutos tras el parto), el recién nacido alcanza el pecho y hace una succión correcta. Este hecho se relaciona con una mejor implantación y duración de la lactancia materna.

El recién nacido nota al tacto, ve y huele el pecho; puesto sobre su madre, repta, lo alcanza y mama. Sus sentidos están muy desarrollados y llega al pezón-areola debido a su protrusión, su color y su olor.

Desde que empecé a ver recién nacidos en la maternidad del hospital La Fe de Valencia, como me sentaba delante de la camilla y los sostenía frente a mí, ligeramente incorporados con mi mano izquierda en su espalda para poder auscultarles el corazón tranquilamente, me asombraba que me mirasen muy seriecitos a la cara, a mis ojos. Así me miró mi hijo David cuando lo sostuve delante de mí, como escrutándome un buen rato.

El paso de los años y ver y estar —tratar, vaya—, con muchos recién nacidos, me ha hecho descubrir lo tremendamente competentes y preparados que están para sobrevivir. Es sorprendente cómo, acabados de nacer, miran, se fijan, observan (y eso que el de la vista es el sentido peor desarrollado), cómo les encanta estar pegados a su madre, cómo las palabras de su madre les calman si están llorando o inquietos, cómo son capaces, sin que nadie se lo haya enseñado, de atrapar con su boca el pezón de su madre.

Madres y familiares me han preguntado muchas veces en la maternidad:

—¿ Cuándo verá?

Y yo les digo:

—Ya ven, fíjese cómo mira.

Ven desde el primer momento. De hecho, abren los ojos desde muy pequeños dentro de su madre, y en ese mundo líquido en penumbra, aunque lleno de sonidos, pueden ver la luz anaranjada que se filtra del exterior si la madre está al sol. Desde el nacimiento miran los contrastes que les llaman la atención, lo que hace que te miren a los ojos y que te sigan con su mirada si cambias lentamente la posición de tu cara respecto a ellos. Pero tardan semanas y meses en integrar y analizar lo que ven, pues no tienen ninguna referencia establecida en sus poderosos cerebros y están más perdidos en este sentido que si uno de nosotros abriera los ojos en Marte; por lo menos podríamos decir: «Mira, es como una piedra, es como una montaña, es como...»; ese «como» es lo que ellos establecen poco a poco hasta entender lo que ven.

Dentro de la madre han oído todo tipo de sonidos, muy amortiguados los externos y muy degradados los sonidos agudos debido a la pared del abdomen, la pared del útero y el líquido en el que está sumergido el bebé. La voz de la madre la perciben mejor por transmitirse a través de los tejidos de ella. Por ello no debería sorprendernos que, tras nacer, sea la voz de su madre la que más les tranquiliza.

Hay investigadores que demuestran que, al nacer, el olfato es probablemente el sentido más maduro. El recién nacido está acostumbrado al olor del líquido amniótico y es el olor que prefiere las primeras horas, por encima del de la leche materna, pero desde el segundo día ya se inclina claramente por el olor del calostro y la leche materna. Prefieren el olor de la leche de la propia madre antes que el de otra madre y el olor de cualquier leche materna o líquido amniótico antes que el de una fórmula artificial, aun días después de nacidos.

Estos investigadores prueban que los diferentes olores generan distintas expectativas en el cerebro y que la experiencia olfativa actúa sobre el comportamiento y las respuestas del niño. Al igual que las auditivas, las sensaciones olfativas tienden puentes entre el ambiente intrauterino y el extrauterino y esto ayuda a madurar e integrar la organización de las funciones cerebrales y al establecimiento del vínculo o apego maternofilial.

La conducta de las primeras dos o tres horas tras el nacimiento es muy sensible a interferencias externas. Las separaciones cortas, «rutinarias» que realizamos los sanitarios en el paritorio al poco de nacer, como pesarlo, vestirlo, lavarlo, tomarle la huella plantar, y las maniobras anómalas como aspirarles los mocos, sondarlos por diversos sitios para comprobar cosas que no hay por qué comprobar, o no en ese momento, interfieren con el apego materno y con la lactancia. Luego les cuesta encontrar el pecho, tardan en empezar a mamar, no succionan bien y hay más riesgo de que se acorte la duración de la lactancia; además, todo este tipo de actuaciones aumenta el riesgo de que se enfríen (hipotermia), les baje la cantidad de azúcar (glucosa) en sangre (hipoglucemia, que es tan peligrosa para el organismo como la falta de oxígeno, pues nuestras células viven de quemar glucosa de lo que comemos con el oxígeno del aire que respiramos) y puedan tener dificultades respiratorias. En definitiva, aumenta la posibilidad de un ingreso hospitalario y una separación de la madre. No estoy diciendo que no se deba hacer nada de esto nunca, sino que no se debe hacer por sistema.

Otra de las consecuencias negativas de no dejar al bebé recién nacido con su madre siempre que se pueda, que es casi siempre, deriva del hecho nada desdeñable de que vivimos en un mundo lleno de bacterias; no solo nos rodean por fuera sino que están dentro de nosotros para ayudarnos a realizar determinadas funciones, como la digestión —las bacterias son nuestras amigas, diría alguno—. Bueno, no todas son amigas, las bacterias normales, las de andar por casa sí que suelen ser amigas, pero las de hospital no lo son mucho, proceden de enfermos, están muy resabiadas y se conocen todos los antibióticos, a los que son bastante resistentes. Si un recién nacido sano, normal, es puesto nada más nacer encima del vientre de su madre, en los brazos de su madre, lo toca ella y lo pone sobre su pecho, ese recién nacido que ha nacido estéril, es decir sin bacterias, va a empezar a ser colonizado por las bacterias maternas, las que la madre tiene en la piel, en la boca, más las que acaba de recoger al pasar por la vagina de su madre y estar en contacto con su periné. Si somos los sanitarios los que apartamos al bebé de su madre y lo toqueteamos nosotros, las bacterias que van a colonizarlo son las nuestras, las hospitalarias, muy diferentes y más difíciles de erradicar después; es lo que llamamos flora patógena (bacterias peligrosas), bien distintas de las de la madre.

De todas maneras, no os asustéis cuando os demos la mano en un hospital o clínica, nos las lavamos tanto que solemos llevar los dorsos resecos y medio cortados todo el año, especialmente en invierno.

RUTINAS ERRÓNEAS EN LA ATENCIÓN AL RECIÉN

NACIDO. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En nuestros centros hospitalarios y en nuestra práctica asistencial se han implantado una serie de rutinas que aplicamos de modo sistemático sin preguntarnos por su idoneidad actual. Ya he comentado en el anterior capítulo los condicionamientos que han hecho del parto un fenómeno tremendamente medicalizado en la mayoría de hospitales, con una pérdida absoluta del protagonismo de la mujer y del recién nacido, y una gran falta de respeto hacia ambos. La existencia de distocias (dificultades del parto) junto a la judicialización de la medicina y la formación en Obstetricia, serían responsables de esto, y se está en ello para corregirlo desde instituciones públicas y desde el ánimo de muchos profesionales.

Pero veamos qué le espera al recién nacido. A finales del siglo XIX y principios del XX, con el inicio de la medicina científica, nace la medicina perinatal de mano de pioneros como el francés Pierre Budin (1846-1907).

Los avances en reanimación cardiopulmonar (RCP) y la observación científica del cataclismo que se produce en el momento del nacimiento asombra y preocupa a los nuevos científicos de la medicina, pasándose de la observación al intervencionismo, al hipercontrol y a la generalización de la RCP para ayudar a todo recién nacido en ese «complejo» tránsito.

Entre lo que más preocupa a los que estudiaban el momento del nacer están los cambios circulatorios que ocurren con el pinzamiento del cordón y la apertura del circuito pulmonar. Hasta ese momento, el bebé dentro de su madre no ha respirado aire: movía los pulmones que estaban llenos de líquido amniótico, y es su madre, a través de la placenta, la que le suministraba el oxígeno que le hace falta. Sorprendentemente, mientras está dentro del útero de su madre, es poco el oxígeno que le hace falta: con tener en sangre una presión de oxígeno de 20 a 25 milímetros de mercurio (mmHg) le basta; menos de la cuarta parte del que necesitamos nosotros después del primer día de vida y durante el resto de nuestra vida (los que sueñan con volver al útero materno no saben que probablemente se asfixiarían). El bebé, dentro de su madre, está bien adaptado a ese menor oxígeno y tarda varios minutos en alcanzar la cantidad de oxígeno que tendremos posteriormente en la sangre.

Al descubrirlos tan indefensos a ellos y ser tan poderosos los conocimientos científicos que se iban adquiriendo, se llegó a pensar —¡vanidad de vanidades!— que menos mal que estábamos aquí (los médicos) para poder sacarlos adelante en trance tan arduo. Olvidaban todo sentido común e histórico: la mayoría de los recién nacidos habían salido adelante en sus primeras horas mucho tiempo antes de que existiesen pediatras y maniobras de reanimación.

Pero es que, además, estos primeros pediatras no sabían de los sólidos mecanismos compensatorios del recién nacido para protegerse del riesgo de asfixia al nacer y que lo hacen menos desvalido de lo que nos parece; por medio de una serie de complejos mecanismos, el recién nacido realiza una excelente utilización del oxígeno, tiene una mayor resistencia a las consecuencias de la falta del mismo y distribuye muy bien su flujo sanguíneo hacia órganos vitales como son el cerebro, las glándulas suprarrenales y el corazón. La mayor parte de los recién nacidos no necesitan ayuda especializada para llegar a buen puerto, que suele ser el pecho de su madre.

En la llamada medicina científica, el individuo y muchas de sus características son reducidos a números. Eso en sí no es ni bueno ni malo, es en realidad positivo si no perdemos de vista a la persona que hay, no detrás, sino delante de esos números.

Veamos un ejemplo de estos números aplicado al recién nacido en sus primeros instantes de vida posnatal: el test de Apgar es una prueba, como un examen que les pasamos a todos los recién nacidos al minuto y a los 5 minutos del nacimiento y si es preciso, por no ser muy bueno el resultado a los 5, lo repetimos a los 10. Tiene tanta consideración el llamado «Apgar» que lo apuntamos en la libreta o cartilla de salud de vuestros hijos, junto con más números: el peso, la talla, lo que le mide la cabeza...

Esta prueba, ideada por la anestesista estadounidense Virginia Apgar (1909-1974) en la década de los cincuenta del siglo pasado, consta de 5 ítems a medir, cada uno de ellos con posibilidad de asignarle tres notas: 0, 1 y 2, según esté fatal, regular o normal lo medido. Se mide:

  1. La frecuencia del corazón: si no late un 0, si late menos de 100 por minuto un 1 y si late más rápido un 2.
  2. La respiración: un 0 si no respira, un 1 si respira mal y un 2 si respira normal.
  3. El color de la piel: todo blanco o morado un 0, rosa pálido-semimorado un 1 y rosa o rojo un 2.
  4. El tono o fuerza muscular: está totalmente blando, como un trapo, un 0, encoge algo las extremidades, un 1 y está muy encogido y se mueve, un 2.
  5. El reflejo de náusea. Este último es un ítem que, para medirlo, se ha de agredir al recién nacido, en concreto hay que introducirle una sonda en la garganta y molestarle a ver qué hace y así, le ponemos un 0 si no responde, un 1 si hace muecas o un 2 si tose, tiene náuseas, estornudos o patalea.

¡Qué le vamos a hacer, eran los tiempos en los que trabajó Virginia! Lo malo es que aún quedan (afortunadamente ya menos) de los que se empeñan en hacer todo el test de Apgar completito. Si los recién nacidos pudiesen hablar, al ver venir la sonda esa hacia su campanilla, dirían «déjelo, por favor, póngame un 2 a ser posible, o lo que usted prefiera».

Debido a toda esta tradición de aproximadamente un siglo de duración, la actuación sistemática aún muy extendida en muchos hospitales consiste en una combinación más o menos exhaustiva de las siguientes acciones, todas ellas bastante agresivas para el recién nacido:

Los períodos estivales en los hospitales, en tiempos normales, en los que se sustituía parte del personal de vacaciones, daban pie a situaciones curiosas. Era julio, de noche. Me llamaron para asistir en una cesárea de las posiblemente innecesarias que se practican ahora mucho. Yo ya tenía cincuenta y muchos años. La madre me dijo que el niño se llamaba Daniel y yo le dije que en cuanto lo sacasen, se lo secaría un poco, le quitaría las pinzas metálicas que dejan los ginecólogos en el cordón y se lo traería. Esta conversación la escuchó el joven anestesista al que no conocía ni él a mí. Recogí con paños estériles a Daniel, que estaba perfectamente; entre la matrona y yo le pinzamos el cordón con la pequeña pinza de plástico habitual, cortando el largo trozo que llevaba las pinzas metálicas, todo esto a apenas dos metros de la madre y el personal sanitario. Estaba yo hablando con Daniel, que no había llorado para nada, pero que lo miraba todo atentamente y respiraba perfectamente, mientras le poníamos un gorrito para que no se le enfriara la cabeza.

—¡Ale, Daniel! Vamos a ver a mamá, que vea lo guapo que eres —le dije.

En eso el joven anestesista, que debía estar horrorizado de ver que un pediatra mayor no hacía nada de lo esperado por él (sondar, aspirar, poner oxígeno...), pensando que yo no debía tener ni idea de lo que le acababan de enseñar a él durante su residencia de Anestesia sobre la reanimación neonatal, se acercó a nosotros, cogió a Daniel por los tobillos con una mano como a un conejo antes de recibir el golpe mortal y le atizó con la otra varias vigorosas palmadas en la planta de los pies. Daniel, claro, se puso a llorar.

—¡Pero ¿qué haces?! —le espeté muy enfadado.

—Reanimarlo, ¿no ves que no lloraba?

—¿Cómo que reanimarlo?¿No has visto que estábamos hablando él y yo tranquilamente?

Posteriormente alguien le explicó quién era yo y que reanimaba niños desde antes de que él naciera y que, cuando era preciso los intubaba sin pestañear, pero que si no, hablaba con ellos.

DE LA REANIMACIÓN OBLIGADA A LA ASISTENCIA RESPETUOSA Y EFICAZ

Toda esta serie de actuaciones descritas no tienen ningún aval científico, se establecieron hace años sin que estuviese demostrada su utilidad. ¿Qué datos valoramos actualmente los pediatras para decidir qué le hacemos a un recién nacido? Es decir, ¿en qué nos basamos para decidir si lo reanimamos mucho, poco o nada?

Cuando era R1 (residente de primer año en prácticas de especialización) ya me había estudiado y me sabía el test de Apgar y sabía que por debajo de 7 había que practicar algún tipo de reanimación, más vigorosa cuantos menos puntos tuviese el Apgar.

En algunas llamadas (convulsiones en urgencias, llamadas urgentes del paritorio y otras urgencias que podían ser muy graves), estaba estipulado que el R2, de mayor experiencia por ser su segundo año y llevar a sus espaldas más de 100 guardias realizadas ya, acudiese simultáneamente al R1.

Al llegar a la mesa de reanimación del paritorio me sorprendía que, cuando yo aún no había acabado de calcular mentalmente la puntuación de Apgar para decidir el tipo de reanimación que había que hacerle a aquel recién nacido, mi R2 ya estaba actuando, haciéndole cosas. Yo me quedaba muy descontento, pensando que menos mal que venía el R2, pero me decía para mí mismo: «no pasa nada, seguro que al año que viene seré tan rápido como los R2 para calcular el Apgar».

No tardé en aprender que mi R2 no empleaba el test de Apgar para decidir el tipo de reanimación a realizar al recién nacido: se guiaba por signos muy sencillos y rápidos de evaluar para tomar la decisión más adecuada.

El test de Apgar es lento de calcular y no sirve para evaluar la gravedad del recién nacido y poder decidir de modo rápido el tipo de reanimación a efectuar. Hace años que nos basamos en las instrucciones de grupos internacionales de reanimación neonatal y que han acabado basándose en la respuesta, sí o no, a tres sencillas preguntas que te haces al ver al recién nacido:

  1. ¿Respira o llora?
  2. ¿Tiene buen tono muscular?
  3. ¿Es a término? (es decir, no es prematuro).

Como se puede apreciar, estas tres cuestiones son evidentes nada más ver al recién nacido, es más, alguna de ellas, como la tercera, la podemos saber por adelantado casi siempre y con buen margen de seguridad. Si estamos asistiendo al nacimiento, el tono muscular se ve conforme el bebé sale de su madre: si sale desmadejado, con brazos y piernas sin fuerza ni tono, que hace que al sujetarlo por el tronco forme como una «U» al revés, es que el tono es muy malo, algo le pasa a ese recién nacido, que no tiene fuerza ni para encoger sus piernas y brazos. Finalmente, ya puesto sobre la madre o donde lo pongan se ve enseguida si llora (luego respira) o simplemente respira, aunque no llore, que no es obligatorio.

Si la respuesta a alguna de estas tres preguntas es NO, se requerirá algún tipo de reanimación, más o menos enérgica. En el mundo anglosajón vienen muy bien las iniciales de las cuatro cosas que hay que hacer, porque coinciden con el inicio del abecedario, ABCD:

A. Dejar libre la vía Aérea mediante aspiración de secreciones de la garganta.

B. Ayudar a iniciar el Breathing (la respiración) con estímulos táctiles (muchas veces el propio secado con paños o toallas les hace iniciar la respiración) o, si se requiere, poniéndoles aire con una mascarilla en la boca o un tubo en la tráquea.

C. Mantener la Circulación con compresiones sobre el tórax (masaje cardiaco).

D. Si hace falta, emplear Drugs (medicamentos).

He podido observar casi de modo invariable cómo los paritorios y quirófanos no están preparados térmicamente en general para recibir a un recién nacido todo mojadito: sería preciso añadir una C inicial al ABCD, en donde esa primera C sería mantener el Calor, la temperatura.

Este tipo de reanimación es muy complejo, para expertos avezados. Se nos enseña durante la residencia y muchos de nosotros hacemos posterior y periódicamente cursos reglados o simulacros con muñecos para mantenernos entrenados, pues afortunadamente no suele ser necesario en la inmensa mayoría de los casos, pero cuando lo es, la vida del recién nacido y la calidad posterior de la misma están en juego. Al ser un proceso infrecuente pero muy sofisticado, supone una experiencia muy estresante para médicos y enfermeras o matronas que participan en el proceso de reanimación. Muchas veces nos preguntamos medio en serio, medio en broma, cómo están nuestras coronarias, en especial cuando todo ha salido bien; cuando sale mal, que a veces ocurre pese a nuestros esfuerzos, no estamos para bromas, sino para autocrítica.

ASISTENCIA RESPETUOSA AL RECIÉN NACIDO Y A LA MADRE EN EL PARTO NORMAL

Pero ¿cuál es la actuación que hay que seguir cuando las tres preguntas son ? Es decir, nacido a término (no prematuro), respira normal o llora y tiene buen tono: se trata de un recién nacido normal —niño o niña «Apgar 10»—, a veces les llamamos. Se nos ha enseñado a reanimar rutinariamente a todos los recién nacidos y aún hoy es difícil encontrar textos médicos de Pediatría que pongan que cuando el recién nacido nace bien y está bien, no es preciso que nadie le haga nada. Estos recién nacidos sanos, normales, son bebés a tratar con extremo cariño, normalmente el de su madre.

La mejor actuación en estos casos es cambiar el ABCD anglosajón por una triple C: CCC: Calor, Cariño y Caricias. Y hasta podemos añadir una cuarta C: la de Calma, tranquilidad, a la que no todos los sanitarios somos muy dados, pues parece que hayamos visto muchas películas de médicos agresivos. Fijaos en que pocas series o películas en la que el protagonista es médico, este es pediatra; normalmente son cirujanos, lo que resulta más agresivo y resultón (si nos olvidamos del George Clooney de la serie Urgencias, claro). Fue curioso como el apocado pediatra protagonista de la estupenda serie de El fugitivo (años sesenta del pasado siglo) fue trasmutado en prestigioso cirujano en la película del mismo nombre estrenada en 1993.

Hasta cinco años después de acabar la residencia de Pediatría, hacía lo que había aprendido:poner al recién nacido en la mesa de reanimación, secarlo vigorosamente con paños, aspirarle con sonda las secreciones de garganta y comprobar que dicha sonda pasaba por ambos orificios nasales y llegar con ella hasta el estómago. Hecho lo cual, si no había otros problemas, me iba. Logré leer en alguna revista que conseguí (no eran tiempos de Internet) que algún autor con cierto prestigio se cuestionaba la conveniencia de la reanimación sistemática de los recién nacidos, así que con mucha prudencia (y temor) un día, en una guardia, a un recién nacido sano, de los llamados «Apgar10», simplemente me dediqué a observar lo que hacía en la mesa de reanimación, sin aspirarle, ni hacerle nada más que secarlo con cuidado. Vi cómo respiraba tranquilamente, quizá tosió una vez —no estoy seguro—, tenía un color perfecto e intentaba abrir los ojos, cosa que no conseguía porque le molestaba mucho la luz de la mesa de reanimación. Apagué la luz de encima de dicha mesa y abrió los ojos y me miró mientras lo auscultaba, comprobando que el aire entraba perfectamente en sus pulmones. «Todo va bien», me dije sorprendido.

Pasé una de las peores guardias de mi vida, pues fui a verlo muchas veces a la maternidad y pregunté por él a las enfermeras durante la noche, pues pensaba que quizás al no haber hecho lo que siempre había hecho, acabaría ahogándose en sus propios mocos, cosa que por supuesto no ocurrió. Tardé tiempo en decírselo a mis compañeros, pues no las tenía todas conmigo y ya digo que no había encontrado muchas referencias para avalar mi actuación.

Desde entonces solo he reanimado a recién nacidos que lo han precisado y, cuando diez años más tarde gané una jefatura de servicio, hice desaparecer del protocolo las reanimaciones sistemáticas del recién nacido. Años después varias sociedades científicas que se ocupan de recién nacidos empezaron a admitir tímidamente este tipo de proceder.

En las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología ya se puede leer que los recién nacidos normales con buen test de Apgar no precisan aspiración nasofaríngea ni introducción de sondas por los orificios naturales.

ACTUACIONES JUSTIFICADAS

TRAS EL NACIMIENTO NORMAL:

CONTACTO Y LACTANCIA

Así pues, si tu bebé nace bien y tú estás bien, como es normal esperar, lo más indicado es que entréis en contacto inmediato: que te lo pongan directamente en tu regazo con el cordón sin cortar los primeros dos minutos o hasta que deje de latir (se sabe que esta breve espera en cortar el cordón umbilical aumenta los niveles de hierro en sangre, disminuyendo la posibilidad de anemia meses después, en especial en prematuros), permitiéndote cortar tú o quien tú desees el cordón umbilical. Es preciso evitar el enfriamiento del bebé: cubrirlo con un paño o manta por encima y ponerle el gorrito que habéis traído o el que le fabrican las matronas en un momento con material sanitario si lo habéis olvidado. Tanto si le vas a dar el pecho como si no, déjale descansar con la cabeza entre tus pechos: allí se encuentran fenomenal. Y no pasa nada porque, aunque no le vayas a dar el pecho, te toquetee ese ratito con la boca el pezón: eso aumenta en tu sangre la cantidad de una hormona, la oxitocina, que hace que tu útero se contraiga antes y sangre menos. Si el personal sanitario es sensible a vuestro momento estelar, único, intentarán ser discretos en la continuación de sus cuidados (aún tiene que salir la placenta) y os dejarán lo más tranquilos que sea posible.

Contacto precoz piel con piel entre madre e hijo

Colocar al recién nacido sobre la madre probablemente ha sido durante siglos necesario para su supervivencia. El contacto piel con piel con la madre es el hábitat natural del recién nacido y la lactancia materna, el comportamiento programado para ese hábitat. Hay suficientes argumentos biológicos, fisiológicos, antropológicos y de neurocomportamiento que muestran que el contacto piel con piel, junto con la lactancia materna, representan el estado normal que permite la óptima adaptación de los recién nacidos de todas las especies al medio extrauterino.

Pero en la actualidad, los niños nacidos en la mayoría de hospitales son separados rutinariamente de su madre. Se sabe que esta separación perturba la relación inicial entre madre e hijo y se han sugerido efectos nocivos en ello. La mayor parte de madres con las que he hablado viven y toleran muy mal esta separación. Durante el embarazo es otro de los temas a tratar con el personal sanitario que te va a atender durante el parto y puedes hacerlo constar en tu plan de parto.

Numerosos estudios han demostrado la ausencia de riesgo y la existencia de claros beneficios del contacto piel con piel tanto para el niño como para la madre: mejora la oxigenación del recién nacido, disminuye su gasto energético, ayuda a iniciar la lactancia, aumenta el nivel de la hormona oxitocina en la madre que tiene efecto antiestrés en ella y mejora la contracción uterina con lo que disminuye el sangrado de la matriz tras el parto. Además, mejora el vínculo afectivo entre madre e hijo, facilita la recuperación de posibles problemas emocionales de la madre y el desarrollo de comportamientos de protección y sentimientos de capacidad de la madre para cuidar de su hijo.

Hay pruebas de buena calidad que demuestran que el contacto piel con piel es beneficioso a corto plazo para mantener la temperatura y disminuir el llanto del niño, y a largo plazo para aumentar el tiempo de lactancia materna, por lo que es recomendable que mantengas el contacto piel con piel con tu bebé inmediatamente después del nacimiento, evitando su separación durante al menos una hora y hasta que haya efectuado una primera toma de pecho. Es bueno que tu bebé esté cubierto y seco con una manta o toalla en su espalda, pero en contacto piel con piel contigo, como mucho se le puede poner el pañal para evitar accidentes. Si lo abrazas por encima con tus manos, es mejor que toques directamente con ellas su piel, no por encima del trapo o manta que lo cubre para evitar el enfriamiento.

Es preciso una nueva generación de pediatras y matronas que sepan valorar a los recién nacidos puestos encima de sus madres, manteniendo una vigilancia discreta de los signos vitales básicos que precisan poca interferencia: color de piel, respiraciones, actividad y tono, dejando la frecuencia cardiaca para casos de duda. Se puede y se debe hacer: muchos lo hemos conseguido sin tener capacidades especiales. Te lo digo a ti, madre, porque a veces puede ser bueno que le eches un cable al personal que te atiende, ya que muchos están acostumbrados a ser muy intervencionistas buscando lo mejor para tu bebé: si ves que tu hijo recién nacido, debajo de la mantita, se mueve, busca tu pecho, aprieta con su mano tu dedo, házselo saber al personal sanitario que está allí: se quedaran más tranquilos.

Este primer contacto mantenido y de modo tranquilo supone una serie de cambios arquitectónicos en el sistema de paritorios de muchos de nuestros hospitales: no tienen hoy sentido la existencia de salas de dilatación separadas de la sala de paritorio, situación que solo logra molestar a madre e hijo. Son preferibles salas de dilatación acogedoras, que recuerden poco el ambiente hospitalario, en las que la mujer pueda moverse, y parir en la posición que haya convenido de mutuo acuerdo con la matrona, sin necesidad de salir de dicha habitación. Es otro de los puntos a ver en las visitas al hospital que se suelen hacer con la matrona durante el embarazo.

Lactancia materna precoz

La mayoría de recién nacidos sanos a término presentan comportamientos espontáneos de alimentación en la primera hora de vida. Poniéndolos encima del abdomen de la madre, con la cabeza entre sus pechos, tardan entre 20 minutos y una hora en acertar con su boca y empezar a mamar.

El contacto temprano piel con piel con succión se asocia con una mayor duración de la lactancia por lo que la iniciación de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible después del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora, pero no es recomendable forzar esta primera toma, es mejor respetar el proceso de adaptación del recién nacido dejando que se enganche solo, sin dirigirle mucho: si tiene la boca cerca el pecho, acabará encontrándolo sin más ayudas.

Y no hay más acciones inmediatas que hacer en un recién nacido sano: tu hijo necesita del contacto con tu piel y encontrar tu pecho. Todo lo demás es superfluo o puede esperar. Esto requiere desde luego que os dejen tranquilos a ti, a tu bebé y a quien hayas elegido para estar con vosotros dos, habitualmente tu pareja.

Es bueno que recuerdes pues, al preparar el nacimiento de tu hijo, que disponemos de pruebas científicas suficientes para:

ASISTENCIA RESPETUOSA A LA MADRE Y AL BEBÉ

EN SITUACIONES PROBLEMÁTICAS

Se estima que entre un 10 y un 20 % de partos pueden complicarse incluso habiendo elegido cuidadosamente y de modo acertado el lugar y personal para atenderos a ti y a tu niño. Esto es pura estadística, pero todos formamos parte de una estadística: si tienes los ojos verdes o estás en el paro, tú junto a las otras personas que tienen los ojos verdes o están en el paro acabáis formando el porcentaje de personas con ojos verdes o que están en el paro, esto es así aun sin pretenderlo. Esta percepción en el caso que nos ocupa no te quitará el desconsuelo que puedas sentir si tus sueños no llegan a cumplirse tal cual los soñaste, pero sí quizá para no culpabilizarte más de lo debido, que es nada. No hay porque pasar el embarazo con ansiedad excesiva por temer que algo así suceda, aunque la práctica totalidad de las mujeres con las que he hablado me han asegurado que en uno u otro momento han sido asaltadas por esos miedos que cada una supera como puede.

Para tu tranquilidad, ese porcentaje de complicaciones no suponen estrictamente complicaciones irremediables: puede ser que tengan que realizarte algún tipo de instrumentación (ventosa, palas o fórceps, episiotomía) que tú rechazabas de entrada, o aplicarte algún tipo de anestesia quizá rechazada a priori por ti. Hasta aquí, si el personal que te está atendiendo es de tu confianza, lo más probable es que tenga que ser así y no haya otro remedio y, desde luego, no es culpa tuya. Si nunca pensaste en ningún tipo de medicación para calmar el dolor y acabas necesitándola, para eso fue creada, y si no pudiste resistirlo, no debes sentirte mal por ello. Es tu parto, es tu hijo al que sacas al mundo, tú decides lo que te conviene en cada momento y es mejor planificarse minuto a minuto que tener concepciones rígidas de la realidad que es muy cambiante. La maldición bíblica, «parirás con dolor», no es exactamente cierta ni obligatoria y hay mil maneras de aminorarla y sustraerse a ella, desde una buena preparación con tu matrona, un entorno de confianza y atención segura y cariñosa durante el parto, hasta medios químicos, entre los que son preferibles los que no te hagan perder la conciencia de tu parto. Utilízalos de modo juicioso y a medida que los necesites y recuerda que tú mandas en tu parto.

Hay tres complicaciones mucho más dramáticas que pueden ocurrir en el devenir de un parto, dos muy dolorosas y relativamente frecuentes y otra, afortunadamente, infrecuente pero devastadora. Me estoy refiriendo a la posibilidad de que el parto se interrumpa y acabe en cesárea, la separación forzada de hijo y madre, sea porque el bebé nace con problemas y lo tienen que hospitalizar, sea por complicaciones de la madre que obligan a hospitalizarla y la posibilidad de fallecimiento del bebé.

No me voy a poner trágico, pues no es el momento ni el lugar: son situaciones que implican la realización de un duelo muy especial, y el describirlo requeriría un tratado aparte de un tema del que además no soy especialista, pero 38 años de profesión dan para mucho y estoy convencido, tras ver lo sucedido bastantes veces con madres a las que les ocurrió alguna de estas situaciones, que, aunque no sirva para evitar el inmenso dolor inherente a ellas, es mejor saber qué pensaron otras mujeres y qué les resultó mejor hacer o que el personal que les atendía hiciese o no hiciese en esos momentos.

Asistencia respetuosa a la madre y al bebé en una cesárea

Alrededor de la cuarta parte de nacimientos son realizados por cesárea en España y más del 95 % lo son sin anestesia general y con perfecto estado de la madre y del recién nacido. Es una situación en la que te puedes ver, sea de modo esperado porque durante el embarazo te detectan un problema que puede obligar a realizar una cesárea, sea de modo inesperado por complicarse el transcurso del parto. Ninguna de las dos situaciones es buena ni psicológica, ni física, ni hormonalmente. Si ya venías preparada porque es una cesárea programada por algún motivo, es fácil que psicológicamente estés ya afrontando la situación hace tiempo y hasta que la tengas medio resuelta, depende, pero has de saber que la realización de una cesárea sin el inicio del desencadenamiento del parto te va a privar de varias hormonas, en concreto de la oxitocina, que es fundamental para disminuir el sangrado del útero y para el establecimiento de la vinculación y el afecto materno.

Es bueno saberlo para no culpabilizarse con determinadas sensaciones de desapego que puedas sentir: la frase que se suele decir ahora sobre la química o ausencia de química que hay entre dos personas tiene un trasunto real, puesto que las emociones son pura química en la que intervienen multitud de mediadores neurológicos, muchos de ellos desencadenados por la hormona oxitocina, de la que volveremos a hablar en el siguiente capítulo. Si la cesárea ocurre con el parto ya iniciado, es un golpe emocional muy fuerte para ti, pero al menos los mecanismos vinculantes de la oxitocina se han iniciado en parte.

Nadie debe banalizar una cesárea, pretender que es una alternativa al parto y no poner todos los medios para evitarla. Toda cesárea debe estar muy bien justificada desde el punto de vista médico. Una cesárea es una operación de cirugía mayor, arriesgada para la madre y para el bebé, en la que se cortan muchas cosas no solo físicas, se ponen muchos medicamentos, se dificulta mucho el contacto inicial madre-hijo y el éxito de la lactancia. No es desdeñable tampoco saber que al no entrar el bebé en contacto con los microbios de la zona genital de la madre, su flora intestinal va a ser diferente y el riesgo de padecer enfermedades alérgicas y asma en el futuro, mayor.

Asistía perplejo en los años noventa a un incremento del porcentaje de cesáreas, que en mi hospital pasó del 15 % en 1990 al 20 % en 1995. Al mismo tiempo cada vez era más frecuente que la anestesia de la madre ya no fuese general como hacía pocos años. La cuna de reanimación, en un quirófano algo pequeño, se hallaba a 2 metros de la cabecera de la madre, lo que nunca nos había supuesto ningún problema en años anteriores a los pediatras durante la estabilización, con o sin reanimación, del recién nacido, ya que la madre estaba dormida. Ahora, mientras estaba secando al bebé, a mi izquierda veía cómo la mamá, tumbada sobre la mesa de quirófano, con el abdomen abierto, giraba la cabeza y miraba con preocupación, sin ver a su hijo, pues el plano de la mesa de reanimación estaba algo más elevado que el de ella. Costaba aguantar aquella mirada y cuando la mayoría de las madres preguntaban preocupadas si estaba bien, yo levantaba un poco al bebé para que su madre lo viese.

Comentamos este tema entre los compañeros de Pediatría y poco a poco decidimos enseñárselo por sistema desde la mesa de reanimación y aguantar un ratito con el bebé sostenido sentado de cara a la madre. Un día, a un compañero anestesista, al que los pediatras apreciábamos mucho personal y profesionalmente por su sensibilidad (de broma, le decíamos que si quería le dejábamos ser pediatra), le preguntamos si podíamos acercar el bebé a la cara de la madre para que le diese un besito (hay que saber que en un quirófano, el que allí manda es el anestesista). El doctor Guillén, que así se llama Paco, casi sin mirarnos, impertérrito, dijo que sí, así que la madre pudo besarlo. Otro día le pregunté si podía tocar a la niña con la mano. De nuevo, mientras seguía con sus cosas dijo que sí y le liberó la mano a la madre (están con los brazos en cruz y sujetas por correas en las muñecas) y estuvimos un ratito allí con la madre muy emocionada mirando de cerca, besando y tocando a su hija con una mano.

Así que, con mis compañeros hablamos con él y le preguntamos la posibilidad de poder poner al recién nacido encima de la madre y que estuviese allí un ratito. Le comentamos lo importante que era normalmente el contacto precoz piel con piel entre madre e hijo y que imaginábamos que aún podría ser más beneficioso en un caso tan tremendo para la madre como es una cesárea, máxime porque luego las madres se quedaban unas dos horas en un servicio de reanimación en el que no dejaban entrar a sus recién nacidos. A nosotros nos parecía extremadamente complicado, pues la madre está tumbada, cubierta de paños estériles (lospaños verdes) con una barra levantada que hace barrera entre su pecho y su abdomen para que no vea lo que le están haciendo, conectada a múltiples aparatos (monitores que miden sus constantes: frecuencia cardiaca, oxígeno en sangre, tensión arterial... y bombas de infusión de líquidos), llena de cables que le pasan por encima del pecho, sondas que le entran en brazos y manos, un lío tremendo, vaya. A ello se suma que los ginecólogos están operando a pocos centímetros de donde pensábamos colocar al bebé y no sabíamos si les iba a molestar.

Paco lo resolvió de forma magistral: quitó todos los cables que iban de por medio, nos hizo sitio en aquella cuevita formada por el pecho de la madre como suelo y la barrera de paños verdes como techo, le soltó las correas de ambas manos y allí pusimos al bebé. Fue un momento mágico: la madre pareció olvidar el lugar en el que estaba, abrazó a su hijo, le habló despacito, le cogió de la mano y el bebé calló al instante y se quedó muy acurrucadito. Los ginecólogos, que estaban a lo suyo, sin sacar las manos y las pinzas de la herida abdominal, pararon un momento, se inclinaron por encima de la barrera, miraron y les debió parecer bien lo que veían, porque siguieron con su trabajo.

El doctor Guillén, que parecía impertérrito durante todas las actuaciones que habíamos ido haciendo en los meses anteriores, había ido observando cómo disminuía enormemente la ansiedad de las madres cuando les acercábamos a sus bebés y cómo sus constantes vitales mejoraban de forma espectacular.

A partir de esta primera experiencia, en 1996 elaboramos un protocolo de actuación para permitir el contacto precoz madre-hijo durante la misma cesárea similar al que ya realizábamos en los partos naturales, que aminorase en la medida de lo posible la carga emocional que supone para una mujer esta forma de finalización del parto y los probables estragos causados en el inicio de la vinculación madre-hijo.

Este protocolo, consensuado en 1999 con los servicios de Anestesia y Ginecología, viene funcionando ininterrumpidamente desde entonces en el hospital en el que he trabajado como jefe de servicio durante veinte años, lo hemos llevado a congresos y conferencias de especialidad y lo hemos cedido gustosamente a todos los compañeros que nos lo han solicitado de otros hospitales.

Con él, pretendíamos resolver cuatro problemas técnicos que se presentan habitualmente:

  1. Por dónde pasar los cables de monitorización y demás sondas que llegan a la madre para que el bebé se sienta cómodo y no tropiece con ellos.
  2. La mano o manos de la madre que hay que dejar libre de todas o la mayor parte de sondas (de preferencia la mano dominante: la derecha en las diestras y la izquierda en las zurdas).
  3. La disponibilidad de personal para atender al niño y a la madre en los primeros minutos si al padre no se le permite entrar.
  4. Cómo mantener el contacto durante la primera hora posterior a la cesárea.

Este contacto precoz es posible si la madre lo desea, si la anestesia no es general, si la madre tiene estabilidad de constantes vitales y se encuentra bien (la última palabra la tiene el anestesista, al que se le pregunta si es posible en el momento) y si el recién nacido tiene Apgar superior a 6 al primer minuto, es decir, está perfecto.

Normalmente, tras sacar al niño del vientre de la madre, lo ponemos un momento en la cuna térmica para quitarle el largo cordón con pinzas metálicas con el que nos lo entregan los ginecólogos, lo secamos con paños calentados previamente y le ponemos un gorrito de algodón en la cabeza para que no se enfríe.

Tras esto, en un par de minutos lo llevamos cubierto con un paño verde al regazo de la madre en donde se pone desnudo, en contacto piel con piel entre los pechos de la madre, sin trapos de por medio. Hacemos un poco de sombra e intimidad con los paños que cubren la barra de separación del campo quirúrgico y mantenemos una vigilancia discreta sin intervenir demasiado ni hacer comentarios ociosos.

Tras un mínimo de 20 minutos o justo al finalizar la operación de cesárea o según cómo se encuentre la madre, vestimos al recién nacido y lo llevamos con su padre, al que le invitamos a hacer contacto piel con piel, mientras la madre se recupera.

Llevábamos ya varios años con este protocolo de contacto precoz intra-cesárea, con buenos resultados, pues todas las madres a las que preguntábamos antes y después de la cesárea les parecía muy buena idea y habíamos observado una disminución de la frecuencia de abandono precoz de lactancia materna en las madres que habían sufrido una cesárea.

De nuevo las sustituciones de personal en verano hacían de las suyas. Acababa yo de secar a Raquel y la matrona de ponerle la pinza en el cordón y la llevaba para ponerla con su madre de la que hacía un momento que la habían sacado por cesárea.

—Bueno, Raquel, vamos a ver a mamá, que está muy solita —le dije mientras me acercaba a la mesa de operación. Había una anestesista joven, nueva a la que no había visto nunca antes de saludarnos al inicio de la cesárea. Como era preceptivo le pregunté si la madre estaba bien y si podía ponerle a la niña con ella. La anestesista paró de inyectar un medicamento en uno de los frascos de goteo que iban a la madre, me miró como extrañada y dijo:

—Sí, la madre está bien, pero ¿para qué que quieres ponerla ahí?

—Buena pregunta —me dije para mis adentros y buscando algo rápido y coherente que convenciese a aquella doctora a la que estaba claro que nadie le había hablado de nuestro famoso protocolo.

»Para que se conozcan —se me ocurrió de pronto, contentísimo de mi agudeza.

—¿Para que se conozcan?... Ya tendrán tiempo toda la vida de conocerse. —Y se giró, dándome la espalda para continuar con su inyección en el frasco.

Yo, perplejo, miré a Raquel como diciéndole: «¿ Y ahora qué hacemos, chica?» Afortunadamente, la compañera debió de reflexionar y pensar en que si un pediatra de barba canosa le había pedido aquello, sería por algo, así que no tardó ni dos segundos en volverse y preguntarme si es que hacíamos eso normalmente, a lo que le contesté que sí y que si no se lo había explicado su jefe. Me dijo que no, que llevaba pocos días en el hospital y que, por supuesto, podía proceder.

Si te hacen cesárea, no consientas después que nadie te diga tonterías. Aunque es difícil, porque lo dicen como para ayudar, sin saber que aún te hacen sentir peor. Te pueden decir que ha sido lo mejor, que te has evitado los dolores del parto, que así no te has enterado de nada (como hurgando en la herida, vaya), que te recuperarás pronto, que tu bebé es muy guapo, que venga, mujer... Como es difícil que muchos de tu familia y de tus amigos no saquen este repertorio de equivocaciones (ya sabes, la psicología básica, mínima, no nos la enseñan en la escuela y no es el fuerte de nuestra cultura), quizá sea bueno que tu pareja o alguien de tu confianza ponga un poco de orden en todo esto. Tienes derecho a saber que la cesárea duele en el cuerpo y en el alma; más tiempo en el alma que en el cuerpo, lo pone en todas partes y lo dicen muchas mujeres como para que no sea cierto. Los primeros días con una cicatriz cerrándose y teniendo que cuidar a tu bebé, cuanta más ayuda tengas de tu pareja y familia o amigos, mejor que mejor.

Lamentablemente los hospitales de por estas tierras no disponen de programas de atención y seguimiento para madres con cesárea. Muchas madres experimentan sensaciones ambiguas respecto a su recién nacido y se sienten fatal por sentir o creer que lo quieren menos que el resto de su familia. O se sienten mal, como si no hubiesen estado a la altura de lo que se requería: parir. La depresión es más frecuente tras una cesárea que tras un parto y la lactancia precisa de más ayuda para no fracasar. He conocido bastantes madres que han buscado ayuda psicológica tras una cesárea y a veces la mejor que han encontrado ha sido o un buen profesional o compartir su experiencia con otras madres. Asociaciones como El Parto es Nuestro (www.elpartoesnuestro. es) tienen grupos locales y material en Internet que pueden orientarte.

Asistencia respetuosa a la madre y al bebé en la separación por hospitalización

No hay que obsesionarse, pero es posiblemente bueno prepararse para la eventualidad de una separación momentánea, de horas o días de tu hijo. Alrededor del 15 % de recién nacidos ingresan por uno u otro motivo los primeros días en el hospital. Un motivo frecuente y largo de hospitalización es la prematuridad. Otros motivos son los problemas respiratorios y las infecciones. Afortunadamente, hoy día ya se han abandonado casi por completo los ingresos de protocolo para observación de determinados posibles problemas: no hay justificación para ingresar unas horas a recién nacidos tras una cesárea o ingresarlos por si hay un riesgo aumentado de infección y hay que hacerles algún análisis.

Si te lo pueden dejar ver y tocar un momento antes de llevárselo, mejor que mejor. Pide que te lo enseñen a no ser que el problema sea muy grave, y aun así: en mi servicio, si el problema había ocurrido en el paritorio y era grave, una vez estabilizado, la norma era enseñárselo a la madre y dejar que lo tocase aunque fuese un momento antes de irnos con el bebé a la unidad neonatal. Si se quiere y se le da la importancia que tiene ese primer contacto, se puede hacer, aun en situaciones apuradas.

Hacía poco que se había incorporado a mi equipo el doctor Mut, un pediatra con una experiencia y aplomo con los recién nacidos que impresionaba, máxime dada su juventud. Dominaba técnicas de reanimación y ventilación con gran destreza y se le notaba una sólida formación. Yo lo veía muy técnico y a la vez muy educado y apreciaba sus cualidades en gran manera. Se había formado como neonatólogo en una excelente unidad con cuidados intensivos neonatales de otro hospital.

Un día fuimos juntos a un parto. El bebé nació con problemas respiratorios y se veía que necesitaba ayuda de modo inminente. Era preciso intubarlo (ponerle un tubo en la tráquea para suministrarle oxígeno) sin tardar demasiado. Como decimos en nuestro argot: estaba pidiendo pista. Cogí al niño de la mesa de reanimación, se lo llevé a la madre y le dije:

—Cójalo un momentito, háblele y béselo, que no se encuentra muy bien y nos lo vamos a tener que llevar enseguida para ayudarle.

El doctor Mut miraba la escena sin ponerse nervioso (es de los que no pierden los nervios), aunque luego me confesó que se había quedado estupefacto. Cogí al niño de nuevo a los 10 segundos y diciéndole a la madre que estaba muy cansadito y que le teníamos que ayudar ya, miré a Pepe mientras intubábamos al niño y le dije muy serio:

—Hay gente que no se lo cree, pero un momentito así con la madre les sienta muy bien y es fundamental para una madre que puede tardar en volver a ver a su hijo días o semanas.

En años posteriores, mientras trabajé con el doctor Mut, nos recordaba él a los demás, cuando íbamos a trasladar a un recién nacido a intensivos de otro hospital, si lo había visto la madre, si nos habíamos acordado de llevarlo un momento con la madre antes de salir en ambulancia.

Hay varias cosas que no en todas las clínicas se tienen en cuenta: muchas veces, con cesárea o parto, enfermeras y médicos y familiares bienintencionados te van a tratar de convencer de que no te preocupes, que tu niño está bien, que tú lo que tienes que hacer es descansar, que ya irás a verlo otro día, que con una cesárea es mejor que ni te muevas y recién parida tampoco, que dentro de unos días mejor.

No les hagas caso. He visto y hablado con suficientes madres de recién nacidos ingresados para saber que prácticamente ninguna está tranquila si no ve a su hijo. Cuando he ido a informarle de cómo está, he podido comprobar que ni los tiempos modernos sirven para nada; lo digo por la inmediatez que ofrece la tecnología hoy día: le decimos al padre: «Hágale una foto en la incubadora, que la vea su mujer para que se tranquilice.» Nada de nada. Hasta que no lo ven y lo tocan a través de las ventanillas de la incubadora, si se puede, no se quedan tranquilas. Así que si te parece que puedes, pide una silla de ruedas y que te lleven donde está tu hijo; por mal que lo veas, te sentirás mucho mejor, se te irán los fantasmas, que suelen ser peores que la realidad, y si puedes tocarlo y hablarle, tu hijo también se sentirá mejor. Si tiene la suerte de estar en un hospital con una unidad neonatal de puertas abiertas (unidades que permiten la entrada libre de padre y madre, y otros familiares y amigos) sin restricciones ni horarios ni de indumentaria, aprovecha para ir siempre que te lo pida el cuerpo y hacer contacto piel con piel siempre que se pueda (que en realidad es casi siempre, pero depende de las normas de la unidad). Poco a poco cada vez más madres y padres luchan por este tipo de unidades, de puertas abiertas, que deberían ser ofertadas de serie, y que aún son escasas en nuestro país. Esto es nadar a contracorriente: en los países en los que son normales este tipo de unidades y en las pocas que tenemos en España, solo se constata la gran ventaja y satisfacción para padres y niños sin ninguna repercusión negativa, bien al contrario, sobre el estado de salud del niño ingresado: tú, vosotros, tenéis derecho a estar con vuestro hijo sin límites de tiempo o indumentaria especial.

Si pensabas darle el pecho, no por tener ingresado a tu hijo abandones tan sabia decisión. Si el motivo del ingreso de tu bebé no permite que lo pongas al pecho directamente, es importante empezar a extraerte leche más o menos cada tres horas desde el primer día; pide un sacaleches en la maternidad, si te dejan extraerte leche al lado de la incubadora de tu hijo mejor que mejor, pues es fácil que te salga más leche y antes. El sacaleches es un instrumento frío; es mejor darse un masajito antes en el pecho y hasta calentarlo un poco con compresas tibias. No te desmoralices porque al principio no salga ni gota, pero guarda como oro líquido cualquier gota que salga y entrégala a las enfermeras para que se la den a tu hijo o la congelen hasta que pueda tomarla. Puedes leer en el capítulo 7 el apartado «Cómo mantener la secreción de leche».

Protégete si el ingreso de tu bebé dura más de una semana: los hospitales, contrariamente a lo que su nombre indica, suelen resultar inhóspitos y se requiere cierto entrenamiento, el que tenemos los que en ellos pasamos muchas horas, para que estar unos días en ellos no te afecte. He visto muchas madres, que no salían para nada del hospital para no separarse mucho de sus hijos ingresados, que acaban con síntomas agudos de hospitalismo (una mezcolanza de ansiedad, desorientación y confusión). Por ello, siempre que no estés con tu bebé, sal a tomar el aire o una comidita con tu pareja fuera del hospital: el teléfono móvil te permite hacer eso con tranquilidad.

Hay que saber que hay varias formas de que te informen. Hay médicos de estilo duro y médicos de estilo blando. Ninguno de los dos te va a ocultar información, pues eso hoy día no se hace; ambos te van a decir la verdad, pero los del estilo duro te lo ponen todo fatal, te advierten claramente de que todo se puede torcer y te dejan bien claro que lo irremediable está ahí, a la vuelta de la esquina en la que se halla tu hijo. Los del estilo blando nos esforzamos en, diciendo la verdad y sin ocultar ningún dato, recalcar todas las posibilidades que tenemos, todo lo fuerte y nuevo que es vuestro hijo, hablándoos de nuestra experiencia con otros niños con problemas similares que fueron bien, en un intento de conseguir que, en medio de tanto dolor, no perdáis la esperanza, porque tampoco eso es bueno para vuestro niño. Los dos estilos de informar son válidos y tienen sus ventajas e inconvenientes que no viene al caso nombrar aquí, y que yo aún no tengo claro cuál es mejor, pero sí que sé que no puedo dejar de informar como he hecho toda la vida, quizá porque de siempre me ha resultado muy difícil contener las lágrimas y el impulso de abrazar a unos padres que lloran mientras les informo. Quizás esta es la misma razón compartida en los dos estilos: cada uno se defiende como puede.

Podéis guardar siempre la esperanza: hoy día el conocimiento sobre la enfermedad del recién nacido es tan vasto que muy mal tienen que ir las cosas para que pase algo irremediable. Además, no perdéis nada por guardarla.

La otra situación que puede obligar a separaros es tu situación clínica tras el parto. A veces una hemorragia grave tras la cesárea o el parto puede hacer que tengas que ingresar unas horas o días en la unidad de cuidados intensivos y permanecer separada de tu bebé. Según cómo estés tú y cómo sea el equipo de Pediatría y el de Intensivos/Anestesia puede que te entren a tu bebé o que no. En cualquier caso, la subida de leche inicial se va a producir y se deberán tomar medidas al respecto: o tu bebé viene a vaciarte el pecho o un sacaleches deberá hacerlo.

Asistencia respetuosa a la madre y al bebé en caso de fallecimiento del bebé

En ocasiones, raras ocasiones, todos nuestros conocimientos y sofisticados aparatos y actuaciones no son suficientes y el bebé fallece. Digo raras ocasiones, porque en estos momentos en España y los países de nuestro entorno fallecen menos de 5 recién nacidos de cada 1.000 que nacen. Hace casi 40 años, cuando empecé Pediatría, eran 30 y en 1900, en Europa y Estados Unidos, entre 90 y 110. Aún hoy, en Afganistán fallecen 150 niños de cada 1.000 antes de su primer cumpleaños y en el África subsahariana alrededor de 100.

Tened por seguro que se le habrá evitado todo dolor, pues esto hoy día se hace siempre hasta en los sitios más apartados. Los pediatras y neonatólogos tenemos un buen conocimiento de los medicamentos anestésicos y calmantes y una gran sensibilización hacia el dolor de los niños como para no emplearlos juiciosamente.

Es muy probable que os pidan vuestra opinión para instaurar o seguir o no con determinado tratamiento. Estad los dos presentes mientras os lo explican; si es preciso y queréis que alguien más, familiar o amigo de vuestra confianza, esté presente, solicitadlo y siempre tomad vuestra decisión conjuntamente, por dura que sea, y más conjuntamente cuanto más dura sea. El haber establecido relaciones de confianza, buenas relaciones con el personal sanitario, el confiar en que os han dicho la verdad antes, durante y después de la muerte es bueno para afrontar la situación y el duelo posterior.

A la mayoría de los sanitarios no nos preparan para dar malas noticias ni acompañar a los padres de niños que han muerto. Disculpad si se os dicen tonterías como que no lloréis o que sois jóvenes y ya tendréis otro o que ya ha acabado de sufrir y que era lo mejor que podía pasarle o cosas por el estilo. Pedid que os dejen solos si la incompetencia del personal que os informa os subleva: estáis en vuestro derecho. Pedid que llamen a vuestro hijo por su nombre cuando os estén informando: se lo merece, os lo merecéis y centraréis al informante.

La mayoría de servicios no tienen protocolos establecidos, escritos y discutidos con todo el personal sobre cómo actuar en caso de fallecimiento de un recién nacido.

Recuerdo hace muchos años, al poco de acabar mi residencia, cómo un padre al que le dije que si querían, podían ver a su bebé, que había nacido muerto, me miró desconcertado y me dijo que él aún podría verlo, pero que no quería, y que no entendía cómo podía yo pensar que su mujer, recién parida, debía verlo.

Afortunadamente la abuela materna, de una generación en la que la muerte no se había ocultado tanto como posteriormente la hemos escondido, una generación que aún velaba realmente a sus muertos, quiso verlo y al rato la madre también pidió hacerlo y estuvieron ambas a solas un rato con el bebé, que aún no se había enfriado del calor de la madre.

Las oí llorar mientras comentaban que era muy guapo.

Normalmente se agradece estar con el hijo, mirarlo, tocarlo y es bueno elegir con quién más de la familia se quiere estar. No hay que privarse, de solicitar o no, según las creencias de cada cual, la presencia de algún miembro relevante de la comunidad religiosa. Tampoco de coger recuerdos del hijo, incluso fotos: en los meses y años posteriores se puede comprobar cómo los falsos recuerdos y los fantasmas pueden ser peores que la realidad.

Algunos hospitales empiezan a tomarse en serio lo mal que está en nuestro país, en general, la atención a la muerte perinatal, con una absoluta falta de formación de los profesionales, agravada en algunos de ellos por una inexplicable insensibilidad. Tímidamente se ofertan cursos, y se adaptan guías de otros países. Apoyé la iniciativa de las matronas de un hospital en el que estuve para elaborar una guía de actuación que incluía confeccionar una «caja de recuerdos» en la que poner fotos del recién nacido fallecido, la huella del pie, la pulsera o tarjeta con su nombre, y cualquier cosa que fuese un recuerdo para los padres, invitándoles a llevársela. Algunos no lo hacían, pero volvían días después a por ella. Se invitaba a los padres a coger a su hijo, se les dejaba estar con él a solas y se les decía que podían vestirlo con las ropas que ellos habían elegido, o bañarlo si era su deseo. De todas maneras siempre eché en falta que no hubiésemos realizado nadie de nosotros cursos específicos para afrontar estas situaciones. No puedo dejar de ocultaros que la muerte de un niño es también muy traumática para el personal sanitario que le ha atendido.

Hay que pedir una entrevista, si no es ofertada por el centro, pasados unos dos meses, aprovechando el informe de la autopsia que sí que la habrán solicitado, para volver a hablar con los profesionales que os atendieron de las dudas que hayan ido surgiendo y que es bueno haber ido apuntando. Tenéis derecho a pedirla con el profesional con el que mejor os sentisteis en los peores momentos que pasasteis.

El duelo es un proceso de adaptación necesario que altera y desestabiliza la vida de las personas durante varios años. Se siente una mezcla de dolor, culpa, tristeza, ira, perplejidad, miedo y, a veces, sobre todo cuando el sufrimiento previo ha sido mucho, alivio: no hay por qué avergonzarse ni culpabilizarse aún más. Si este proceso no se puede realizar solo o acompañado por la pareja, es bueno recurrir a ayuda especializada de profesionales o grupos de apoyo específicos. La mayoría de nuestras instituciones no ofrecen ayuda sobre el duelo ni seguimiento psicológico de parejas que han perdido un bebé, por lo que es bueno informarse sobre los recursos de la comunidad. La asociación Umamanita (www. umamanita. es) puede ser un buen punto de partida para empezar una búsqueda.

El que la reacción de duelo sea normal no da derecho a nadie para desatenderla, minimizarla o ignorarla. Aunque refugiarse en el silencio no es nada bueno, es una de las formas favoritas de los hombres para afrontar el duelo; en esto los hombres nos solemos comportar de modo muy diferente a las mujeres y eso no ayuda a nada ni a nadie. Los posibles hermanos mayorcitos del bebé fallecido tienen derecho a ser informados según su edad y tampoco se benefician nada del silencio en el que se pretende protegerlos.

No puedo acabar sin mencionar dos temas a tener en cuenta tras una muerte perinatal. De modo inmediato hay que decidir qué hacer con la lactancia: la mayoría de madres que he conocido deciden suprimirla con medicación apropiada. Si, como ha pasado alguna vez, se toma la decisión de hacerse donante de leche, es preciso hablar de las condiciones específicas del banco de leche más próximo y medirse las fuerzas, propias, de la pareja y la familia. De modo tardío, es preciso saber que se necesitará ayuda, mucha y buena, de índole psicológica y ginecológica para afrontar el transcurso de un posible siguiente embarazo.

REFLEXIONES PROPIAS

Para finalizar este capítulo, me veo obligado a hacer una reflexión para mí y para mis compañeros de profesión: no teniendo avales sólidos para toda una serie de actuaciones que provienen de prácticas inveteradas y ancladas en un pasado científico balbuciente y siendo estas, en ocasiones, perjudiciales para aspectos que otrora desconocíamos, un cambio radical se impone: educativo, estructural y de humildad.

La seguridad que oferta nuestro sistema actual paga un precio muy alto, absolutamente innecesario: podemos y debemos seguir siendo seguros, pero dando el trato educado, amable y empático que merecen nuestras conciudadanas en el momento quizá más delicado, impresionante e importante de sus vidas, puesto que si, pese a todo, amamantan y logran establecer vínculo con sus hijos, como suele suceder, no es un milagro: es pura resiliencia y merece toda nuestra sensibilidad.

Que no se acostumbre el pie a pisar el mismo suelo,ni el tablado de la farsa, ni la losa de los templos para que nunca recemos como el sacristán los rezos.

LEÓN FELIPE (1884-1968),

Romero solo

SABER MÁS. REFERENCIAS

Anderson, G. C., Moore, E., Hepworth, J. y Bergman, N., «Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants» (texto completo), Cochrane Database of Systematic Reviews, núm. 2, John Wiley & Sons, Chichester (GB), 2003.

Arsuaga, J. L., El primer viaje de nuestra vida, Temas de Hoy, Madrid, 2012.

Atención al parto normal. Guía dirigida a mujeres embarazadas, a los futuros padres, así como a sus acompañantes y familiares, Ministerio de Sanidad y Consumo, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, OSTEBA, 2010.

Biban, P., Filipovic-Grcic, B., Biarent, D., Manzoni, P., International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), European Resuscitation Council (ERC), American Heart Association (AHA), American Academy of Pediatrics (AAP), «New cardiopulmonary resuscitation guidelines 2010: managing the newly born in delivery room», Early Human Development, núm. 87, supl. 1, marzo de 2011, S9-11.

Claramunt, M. A., Álvarez, M., Jové, R. y Santos, E., La cuna vacía. El doloroso proceso de perder un embarazo, La Esfera de los Libros, Madrid, 2009.

Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología, «Recomendaciones de mínimos para la asistencia al recién nacido sano», Anales Españoles de Pediatría, núm. 55, 2001, pp. 141-145.

Doucet, S., Soussignan, R., Sagot, P. y Schaal, B., «The secretion of areolar (Montgomery's) glands from lactating women elicits selective, unconditional responses in neonates» (texto completo), PLoS One Organization, vol. 4, núm. 10, 23 de octubre de 2009, e7579.

Douma, C. E., «Manejo de la muerte neonatal y seguimiento del duelo», en Cloherty, J., Eichenwald, E. y Stark, A., Manual de Neonatología, Lippincott, Williams & Wilkins/ Wolters Kluver, Barcelona, 2009.

Espar, M., Los secretos de un parto feliz. Ayuda a tu hijo a nacer de forma segura y sana, Grijalbo, Barcelona, 2011.

García-Alix, A. y Quero, J., Evaluación neurológica del recién nacido, Diaz de Santos, Madrid, 2010.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal, Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal (versión resumida), Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA), Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avaliat), 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA N.° 2009/01.

Guías de atención al parto y cuidado postnatal, National Health Service, en www.nice.org.uk (traducido).

Hokama, T., Yara, A., Hirayama, K. y Takamine, F., «Isolation of respiratory bacterial pathogens from the throats of healthy infants fed by different methods», Journal of Tropical Pediatrics, vol. 45, núm. 3, 1999, pp. 173-176.

Marlier, L. y Schaal, B., «Human newborns prefer human milk: conspecific milk odor is attractive without postnatal exposure», Child Development, vol. 76, núm. 1, enero-febrero de 2005, pp. 155-168.

Mateos, A., Barros, C., Barros, M. A., Delgado, C., García, C., Goikoetxea, I., Nozal, A., Palazuelos, E. y Varona, M. J., Maternidad y parto. Nuestras ancestras y nosotras, Cícero, Zamora, 2010.

Moore, E.R., Anderson, G. C. y Bergman, N., «Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos» (revisión Cochrane traducida), Biblioteca Cochrane Plus, núm. 1, 2008, Update Software Ltd., Oxford, disponible en: http://www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, núm. 1, 2008, John Wiley & Sons, Chichester (GB), 2008).

Olza, I. y Lebrero, E., Enrique Lebrero, ¿ Nacer por cesárea? Evitar cesáreas innecesarias, vivir cesáreas respetuosas, Granica, Barcelona, 2005.

Penders, J., Thijs, C., Vink, C., Stelma, F. F., Snijders, B., Kummeling, I., Van den Brandt, P. A. y Stobberingh, E. E., «Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy», Pediatrics, vol. 118, núm. 2, agosto de 2006, pp. 511-521.

Santos Leal, E., Embarazo y parto. Todo lo que necesitas saber, Anaya Multimedia, Madrid, 2011.

Schaal, B., Marlier, L. y Soussignan, R., «Responsiveness to the odour of amniotic fluid in the human neonate», Biology of the Neonate, vol. 67, núm. 6, 1995, pp. 397-406.

Thavagnanam, S., Fleming, J., Bromley, A., Shields, M. D. y Cardwell, C. R., «A metaanalysis of the association between Caesarean section and childhood asthma», Clinical & Experimental Allergy, vol. 38, núm. 4, abril de 2008, pp. 629-633.

Videos:

Contacto inicial y lactancia:

http://www.youtube.com/watch?v=pjw7GICl34A

http://www.youtube.com/watch?v=muBRCJQB44A

http://www.youtube.com/watch?v=9JdCH-uEpYA