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La lactancia: materna

Cuando se expulsa el feto a la luz del día, este mama la leche de los pechos para nutrirse, sin que nadie se lo enseñe. Las mamas están situadas en el pecho y provistas de pezones. Están formadas por un material glandular que, mediante una fuerza innata, convierte en leche la sangre que las venas le envían.

ANDREAS VESALIO (1514-1564),

De humani corporis fabrica libri Septe

(Basilea, 1543)

BREVE RECORDATORIO TÉCNICO

Aunque tengo claro que esto no es un libro de medicina, me parece importante compartir conocimientos que ni mucho menos son exclusivos del personal sanitario. Así pues, describiré brevemente cómo está hecho el pecho y cómo funciona para producir leche. He de decir, sin disculpar a nadie, que muchos de los errores que los mismos sanitarios cometemos en el manejo de la lactancia y que pueden condicionar su fracaso ocurren por no habernos parado a mirar el funcionamiento (la fisiología decimos nosotros) de la lactancia.

Formación de la mama

En el embrión las mamas empiezan a formarse en la sexta semana del embarazo como un repliegue de la piel primigenia o ectodermo. Al nacer son idénticas en niños y niñas y las hormonas maternas, que han pasado de la madre al bebé por la placenta antes de nacer, pueden provocar engrosamiento mamario y secreción transitoria de leche que, aunque suele durar menos de 2 semanas, se puede ver en alrededor del 5 % de niños y niñas hasta los primeros 2 o 3 meses. No es nada bueno, por aumentar el riesgo de infección, apretar estos pechos algo engrosados para exprimir la leche que sale de ellos. Esta secreción inicial constituye la primera prueba de que el mecanismo hormonal es suficiente para producir leche en el pecho, independientemente de la edad, el sexo y el estado de maternidad.

A lo largo de las que se llaman crestas mamarias (dos líneas imaginarias en forma de arco que van de las axilas a las ingles, pasando cerca de la línea media del pecho y el abdomen), puede haber mamas supernumerarias más o menos desarrolladas (más bien atrofiadas) con posibilidad de molestias al inicio de la lactancia (secreción e ingurgitación); por lo común, al no vaciarse, dejan de secretar y de dar problemas. Fuera del embarazo, los hombres y mujeres que las tienen las confunden con una verruguita o una peca que sobresale un poco debajo del pecho o en la axila, que son los lugares más frecuentes en los que están. Estas mamas accesorias nos recuerdan nuestro origen animal.

A partir de la pubertad en las mujeres, debido fundamentalmente a hormonas como los estrógenos, pero también a otras como la prolactina de la hipófisis (pequeña glándula del tamaño de un garbanzo que tenemos debajo del cerebro, justo en medio detrás de los ojos), la mama se desarrolla hasta alcanzar su tamaño definitivo. La capacidad de amamantamiento no depende del tamaño de las mamas, es decir, una mama grande y una pequeña tienen la misma cantidad de glándula mamaria que es el órgano para producir leche; la diferencia de tamaño está en la cantidad de grasa de alrededor de la glándula.

En cada ciclo menstrual la mama aumenta y disminuye de tamaño ligeramente (tensión menstrual). Durante el embarazo, varias hormonas, incluidas dos que fabrica la propia placenta, hacen que la mama se desarrolle mucho.

Anatomía de la mama

Las mamas en la mujer ya púber son dos órganos semiesféricos situados en la pared anterior del tórax o pecho, por delante de los músculos pectorales, entre la 3.a y 7.a costilla.

Externamente se distingue:

Internamente, la mama está formada por:

Funcionamiento de la mama para producir leche

La instauración y mantenimiento de la lactancia depende de un reflejo en la madre y tres reflejos en el lactante. Un reflejo es una respuesta involuntaria que produce el organismo, el cuerpo, ante un estímulo concreto, por ejemplo, lo que hemos visto muchas veces incluso en películas: si te dan un golpecito debajo de la rodilla, se te extiende la pierna como si dieras una patada; es el llamado reflejo rotuliano (de la rótula, el hueso de la rodilla). O, si hueles una comida que te gusta mucho, salivas aunque no quieras, sobre todo si tienes hambre.

Pues bien, el reflejo en la madre es bien sencillo pero sorprendente. La estimulación del pezón, normalmente realizada por la boca del bebé, provoca un impulso nervioso que llega hasta la glándula hipófisis (el «garbancito» de detrás de los ojos) y hace que esta fabrique y libere en la sangre dos hormonas a la vez:

La secreción de prolactina aumenta:

La prolactina es frenada por una hormona que se desencadena en casos de ansiedad, preocupaciones, malestar o dolor, lo que explica que estas situaciones dificulten la lactancia.

La prolactina, además, inhibe la ovulación (por eso antiguamente la lactancia prolongada era de los pocos métodos anticonceptivos que se conocían), desencadena instintos maternales y, finalmente, es sedante, adormecedora: ¡cuántas veces vemos a mamás y bebés con el pecho en la boca, ambos dormidos!

Bien, ya tenemos la leche fabricada dentro de los alvéolos de los pechos de la madre; ahora solo falta que salga. De eso se encarga la oxitocina. Se produce también por estimulación del pezón y por la actividad sexual, pero es un reflejo que se puede condicionar y desencadenar con estímulos positivos: oír llorar al niño, pensar en él, verlo aun en foto, pensar en darle de mamar, etc., aumenta la cantidad de oxitocina. También se puede frenar con estímulos negativos (miedo, ansiedad, disgusto...), lo que explica aquello de «tuve un susto y se me fue la leche», que puede ocurrir, pero es transitorio.

La oxitocina estimula la contracción de las células musculares que rodean al alvéolo, provocando la expulsión de leche del alvéolo hacia el canal hasta alcanzar la parte interna del pezón, notando la madre muchas veces una sensación de hormigueo en el pecho («apoyo» o «golpe de leche»). Así pues, la leche no sale porque el lactante succiona, sino porque la madre la expulsa. La oxitocina actúa en los dos pechos a la vez, por lo que el otro pecho puede gotear.

La oxitocina hace que se produzcan contracciones en el útero (entuertos), haciendo que sangre menos después del parto y provoca también la contracción y erección del pezón y contracciones de la vagina. Estos aspectos comunes entre lactancia y actividad sexual son responsables de una sensación placentera totalmente normal, aunque algunas mujeres mal informadas pueden llegar a sentirse molestas o avergonzadas.

Para que la lactancia funcione, además de este reflejo «pezón-hipófisis» que acabo de describir en la madre, son necesarios tres reflejos innatos infantiles que los bebés tienen grabados en sus genes:

CULTURA FEMENINA DE AMAMANTAR

Si todo en la lactancia fuera instinto, no habría ningún problema, pues los instintos vienen grabados en los genes y se realizan de modo monótono y eficaz. El que una madre amamante con éxito a su bebé supone, además de los reflejos maternos e instintos del bebé, una destreza y una técnica específicas que no voy a decir que sean difíciles, sino simplemente específicas; saber cómo coger al bebé, acercarlo o permitirle acercarse al pecho, conseguir y dejar que se enganche bien, etc. Y si hay problemas para amamantar a un bebé (que no se coja bien, que haga mucho daño, por ejemplo) hay que conocer técnicas alternativas, tener un plan B.

La técnica correcta muchas veces no hay que aprenderla específicamente: un poco de intuición materna, haber visto alguna vez dar de mamar y tener un bebé de los que se enganchan perfectamente nada más nacer como si lo hubiese hecho toda la vida, suelen hacer que todo vaya bien. Lo malo es cuando hay problemas y no te dan la solución correcta; lo peor es cuando de entrada os hacen hacer cosas absurdas que dificultan la lactancia y acaban arruinándola.

Lo que quiero decir con todo esto es que no hay que hacer un máster para dar el pecho con éxito, que las probabilidades de éxito aumentan si se ha visto previamente a otras madres con experiencia y comentado con ellas y además se tiene la suerte de no topar con sanitarios o pretendidos expertos intervencionistas y con ideas peregrinas sobre la técnica de la lactancia.

Corrían los años setenta cuando nació nuestra hija Yasmín. Christine no tenía ninguna experiencia, viene de un país con escasísima cultura de lactancia, había visto amamantar de modo anecdótico y no había sido amamantada, pero tenía claro que iba a dar el pecho a su hija. Yo, por supuesto, recién acabada Medicina, no tenía ni idea.

Sin que nadie se lo enseñase, ni a la una ni a la otra, como dice Vesalio, Yasmín se cogió a los pechos de su madre como una lapa, sin hacerles ningún daño y creció estupendamente y bien rolliza, como decía mi abuela. Y eso que Christine seguía las instrucciones de un libro de crianza francés muy famoso desde hace décadas, en el que, por supuesto, se aconsejaba una técnica que se ha demostrado contraproducente en general para la lactancia: horarios y duraciones fijas.

Para no mentir, Christine se saltaba un poco las normas del libro: aunque no amamantaba a demanda de la niña, lo hacía a demanda de la hinchazón frecuente y dolorosa de sus pechos: más de una vez en la noche se levantaba para que la niña, que nunca decía que no a pesar de estar durmiendo plácidamente, aliviase aquella congestión.

La lactancia no es un instinto, o no es solo un instinto; ha sido definida en el mundo de los antropólogos (y más concretamente por dos antropólogas) como el fenómeno biocultural por excelencia, una mezcla de instinto y arte, arte entendido como cultura transmitida de generación en generación: en la tribu primitiva amamantar era la norma y es fácil que no solo las mujeres conociesen bien la técnica aprendida desde muy niñas, sino que casi todos los de la tribu debían saber cómo conseguir el éxito de una lactancia.

El recién nacido aporta sus tres instintos (búsqueda, succión y deglución) y la madre, además del reflejo «pezón-hipófisis» que produce dos hormonas, aporta el arte de amamantar transmitido, aprendido, culturalmente de generación en generación.

Un instinto no se pierde, está grabado en los genes. Una cultura, cuando no interesa demasiado o nada, puede perderse. Ya casi no quedan años para que desaparezca la última generación, la anterior a la mía, que podría reconstruir el arte tradicional de recogida del cereal, desde la siega, pasando por el trillar la parva y aventar en la era. Estas palabras, ya conocidas de pocos, desaparecerán del uso cotidiano bajo el ímpetu de la nueva cultura, la nueva técnica: enormes cosechadoras a gasoil que, tras pasar brevemente por encima del campo, dejan el cereal envasado, casi listo para comprarlo en el mercado. Algo similar ha estado a punto de ocurrir con la cultura de la lactancia.

Los avances de la química en el siglo XIX permitieron descubrir las propiedades físicas y químicas de los cuerpos y conocer su composición. Se descubrió que la leche está formada, como otros alimentos, por una cantidad determinada de proteínas, azúcares, grasas, sales minerales y agua y que las proporciones de estos elementos varían mucho de una especie a otra. Se supo entonces, por ejemplo, que la leche de vaca o la de cabra tienen alrededor del triple de proteínas y sales que la de mujer. Se empezó a sospechar que esa fuese la razón por la que los bebés que eran alimentados antes de los 4 o 5 meses con leche de estos animales fallecían en pocas semanas. De antiguo no se intentaba nunca si se deseaba conservar al bebé con vida: o tomaba leche de su madre o de una nodriza contratada.

Este nuevo conocimiento ayudó a que personas ingeniosas manipulasen la leche de vaca, y mediante la dilución con agua y añadido de azúcar y manteca consiguiesen productos químicamente parecidos a la leche de mujer. Así comenzó hacia 1870 uno de los mayores negocios que hay hoy a escala mundial, el de la alimentación infantil con fórmulas derivadas de la leche de vaca que intentan imitar lo mejor que pueden y saben a leche materna: la industria de sucedáneos de leche materna.

En estos últimos 140 años la lactancia, como técnica, fue aprehendida, estudiada y reinventada por el mundo sanitario, en especial por la Ginecología y por la Pediatría incipiente. Son numerosos los tratados médicos y divulgativos entre 1890 y 1970 describiendo la superioridad de la lactancia materna respecto a la artificial, reconociendo la mayor mortandad entre los alimentados con fórmulas artificiales y con un mensaje muy coercitivo: «el pecho de la madre es para su hijo», «la madre que no amamanta no es madre».

Pero sorprendentemente, la mayor parte de las veces, todo se quedaba en mera palabrería, subyaciendo una incredulidad real en la capacidad de la mujer en criar a su hijo, por lo que se describían a la primera de turno métodos de lactancia mixta y artificial al menor contratiempo. Lo más grave del caso en estos tratados es la ignorancia supina de la técnica correcta del amamantamiento, aconsejando de tal manera que el fracaso estaba más que asegurado. La mayor parte de médicos de la época, por no decir todos, eran hombres que, obviamente, no habían dado de mamar y poco propensos a escuchar, al menos con interés, lo que podría pensar una mujer de la lactancia y de lo que fuera. Pero es que tampoco se interesaron por la fisiología, el funcionamiento de la lactancia: desconocer que el pecho funciona a demanda, esto es, que adapta la cantidad de leche que fabrica según se le pida más o menos, ha sido posiblemente la mayor causa de pérdida de lactancias. Por no decir rutinas erróneas muy conocidas como la del horario fijo (cada 3 horas), tomar los dos pechos cada vez y de 5 a 10 minutos de cada pecho.

Tuvieron que ser mujeres las que redescubrieron a los sanitarios el arte femenino de amamantar, perdido en el último siglo. La primera organización para la defensa de la lactancia y el apoyo madre a madre fue La Liga de la Leche, fundada en Estados Unidos en 1956 por mujeres que amamantaban. En nuestro país aparecen grupos de apoyo a la lactancia a partir de los años ochenta del pasado siglo, siendo pioneros la Asociación Vía Láctea de Aragón, La Liga de la Leche de Euskadi, Alba en Cataluña, la Buena Leche en Santander, ABAM en Baleares, Amagintza en Pamplona, Amamantar en Asturias, SINA y Amamanta en Valencia, Mamoa en Galicia... Hoy son cientos y muchos de ellos están federados desde 2003 en FEDALMA (Federación Española de Asociaciones pro-Lactancia Materna).

La labor de apoyo, difusión y recuperación de la lactancia que hacen estos grupos es inestimable, constituyendo el futuro de su pervivencia, permitiendo que la lactancia salga del mundo sanitario y vuelva al mundo de la ciudadanía, del que probablemente no debió salir más que para la resolución de procesos patológicos, de enfermedad. Los talleres conjuntos de embarazadas y madres lactantes son un magnífico lugar de recuperación de la cultura de la lactancia. Muy posiblemente, si estás dando el pecho o vas a hacerlo, te beneficiarás de la asistencia a algún grupo de apoyo o taller similar en tu localidad o cerca de ella.

Me resisto a acabar este apartado sin recordar que esta cultura la tienen también muchos mamíferos que la adquieren en la larga convivencia inicial con sus madres. Animales apartados precozmente de sus madres y criados en cautividad como ha sucedido con gorilas, se muestran muy inhábiles para amamantar.

PROPIEDADES DE LA LECHE MATERNA

Y DE LA LACTANCIA MATERNA

Si dispusiéramos de una nueva vacuna que previniese un millón o más de muertes de niños al año, y además fuera barata, segura, de administración oral y sin requerir cadena de frío, se convertiría en un objetivo esencial de salud pública. La lactancia materna puede hacer todo eso y más...

Editorial Lancet 1994; 344 (8932): 1239-1241

A warm chain for breastfeeding

(Una cadena caliente para la lactancia materna)

Desde un punto de vista nutricional, la leche materna se adapta específicamente a las necesidades de los recién nacidos cambiando de composición y volumen. Datos científicos confirman que los lactantes alimentados con leche materna tienen menor probabilidad de padecer enfermedades de tipo infeccioso y se conoce cada vez mejor el porqué de esto.

Teniendo en cuenta la inmadurez del sistema inmunitario (sistema de defensas frente a infecciones y otras enfermedades) en los recién nacidos y durante los primeros meses de vida, la leche humana representa un arma inapreciable para fortalecer dicho sistema defensivo.

La protección aportada por la leche humana frente a infecciones proviene de varios mecanismos diferentes y complementarios: el envase y lo que hay en la leche:

La lactancia materna trasciende a la leche materna en sí misma. La lactancia materna es algo más que leche materna y las propiedades benéficas de la leche materna no explican todos los beneficios de la lactancia materna.

Basta un ejemplo: en Francia, en el siglo XVIII, la mortalidad infantil, es decir, el número de niños que fallecen en el primer año de vida de cada 1.000 que nacen, era muy diferente según quién los amamantase. Si eran amamantados por una nodriza contratada en el hogar familiar, bien alimentada y vigilada por los señores de la casa, sin poder amamantar a su propio hijo, sino en exclusiva al hijo de los señores, la mortalidad era el doble que si el bebé era amamantado por su propia madre. Cuando no había tantos recursos económicos y el lactante dependía de una nodriza en el pueblo de la misma, sin la vigilancia de los padres biológicos la mortalidad era cuatro veces mayor que entre los amamantados por la propia madre y aún era ocho veces superior si se trataba de recién nacidos abandonados y criados en inclusas donde eran amamantados por nodrizas contratadas. Todos recibían leche de mujer, pero su mortalidad era muy diferente.

La lactancia materna es mucho más que leche materna, es un sistema complejo de cuidados, de amor, de calor, de caricias, de ternura, de intimidades, de palabras, de olores, de canciones, de susurros y cuidados. En este enmarañado sistema, se forja una urdimbre única, madre e hijo se enriquecen y progresan y el lactante queda enormemente resguardado.

RIESGOS DE NO AMAMANTAR

Alimentar con fórmulas artificiales conlleva un mayor riesgo de padecer una serie de problemas, entre los que cabe destacar:

TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA

Lo que sigue a continuación lo aprendí de la mano de grupos de apoyo a la lactancia, de libros de algunas autoras que decían lo contrario a lo que nos habían enseñado en la facultad y de escuchar a muchas madres, actividad esta que tampoco se practicaba mucho, en especial en lo referente a dar el pecho. A mí me la enseñó la doctora Ana Muñoz Guillén, pediatra en el Hospital de Valencia en el que me formé.

Cuando pasabas visita en la Maternidad del Hospital La Fe y eras residente de primer año (R1), un pediatra más experto supervisaba tu labor. La doctora Ana Muñoz Guillén hacía todo prácticamente igual que los otros, pues el reconocimiento y seguimiento de un recién nacido está muy pautado y es una actividad que, si no te gusta, puede resultar monótona.

Pero ella hacía algo más que alargaba la visita en cada recién nacido y por lo que algunos residentes de mi promoción comentaban que se les hacía muy largo y que casi preferían ir con otro médico porque terminaban antes: al acabar la visita ella le preguntaba a la madre cómo le iba con su bebé y si quería preguntarle algo. Y allí empezaba todo. Parecía no tener ninguna prisa y dejaba que la madre contara a su aire; si había problemas con la lactancia, ponía los niños al pecho y observaba, y si hacía falta corregía posiciones o lo que fuera, que yo entonces no entendía tanto.

Fue la primera vez que yo veía la lactancia desde el punto de vista profesional y eso que el pudor de la época me incomodaba. Años después fue la responsable de que yo entrase a formar parte del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

LOS PRIMEROS DÍAS

La mayoría de recién nacidos sanos a término presentan comportamientos espontáneos de alimentación en la primera hora de vida y el contacto temprano piel con piel con succión se asocia con una mayor duración de la lactancia. He observado cómo inmediatamente tras el nacimiento y de forma casi invariable, salvo en partos en los que ha habido muchas complicaciones y dolor, cuando dejas al recién nacido encima del pecho de la madre, esta queda como embargada en un estado de felicidad y su bebé, boca abajo, con su cabecita ladeada entre las montañas de sus pechos, mira en silencio y con los ojos muy abiertos, mientras escucha atentamente lo que le cuenta su madre, con un tono que nunca oigo fuera del paritorio.

Vale la pena tener ese momento con tu hijo y daros tiempo ambos, no siendo recomendable forzar esta primera toma: seguro que consigue a su aire cogerse al pecho antes de una hora; no obstante, si ves que le entra nerviosismo para cogerse puedes intentar dirigirle levemente hacia uno de tus dos pechos. Intenta asegurarte de que no os separan para hacer cosas que se pueden hacer en cualquier otro momento, como pesarlos, medirlos, etc. Tu bebé es tuyo, su madre eres tú y el momento es vuestro.

Durante las primeras 2 a 4 horas, tras el nacimiento, ambos quedáis en un estado de alerta que es muy conveniente para empezar a conocerse por fuera: es en ese espacio temporal que he visto que madre y bebé aprovechan para tocarse, hablarse, olerse, saborearse. Pasado este tiempo, lo más habitual es caer agotados en un sueño profundo que puede durar entre 15 y 20 horas, no es de extrañar que entonces no mame ni te pida en absoluto.

Posteriormente, si os permiten estar juntos sin interferencias y le dejas mamar al menor signo de hambre, sin esperar a que llore o se enfade, más de la mitad del éxito está asegurado.

Pero puede haber dificultades estos primeros días, en especial en la maternidad de un hospital que no se haya replanteado sus guías, protocolos y, sobre todo, el fundamento de sus rutinas. De momento, hay que pensar que la lactancia, en esta cultura dominada por el biberón, es una carrera de obstáculos en la que es una proeza que la mujer salga airosa:

Cuando comencé la residencia de Pediatría la norma en la Maternidad del gran hospital en que estuve era 6 horas de ayuno inicial para los recién nacidos. Cuatro años después, al acabar, los responsables habían acortado ese período a 3 horas.

Hay que añadir que la primera toma tras ese ayuno inicial era de suero glucosado y la siguiente de leche artificial o de pecho, según la madre fuese a hacer. Esto se hacía por considerar a los recién nacidos tremendamente incompetentes y capaces de atragantarse con la leche: se probaba antes con suero glucosado por si acaso. Aparte de que no son nada incompetentes sino todo lo contrario, no se producen aspiraciones (atragantamientos) de leche materna y en cualquier caso serían mucho menos peligrosas, por tratarse de leche de la misma especie, que la de suero con glucosa o leche artificial.

El mismo año que acabé la especialización, gané una plaza en un hospital comarcal y allí vi que el ayuno oficial era de 12 horas y a los recién nacidos en clínicas privadas no se les daba nada las primeras 24 horas. No sabiendo qué pensar de todo esto, acabé por preguntárselo a mi jefe, que tenía una buena formación y del que aprendí mucha Pediatría práctica.

—¿Que por qué tienen que ayunar los recién nacidos?...

—Umm... ¡Pues porque tienen que purgarse, José María, tienen que purgarse!

Quizás él tampoco se lo había planteado nunca, no eran temas que nos inquietasen demasiado. Así que, aunque nada convencido y a falta de otra explicación, me quedé con la idea de que a los recién nacidos se les hacía algo parecido a los caracoles para purgarlos.

TÉCNICA, POSTURAS, ENGANCHE

Al principio para mí era una nebulosa lo de la técnica de dar el pecho, lo veía como un todo indivisible, que es lo que es, pero a fuerza de ver amamantar, aprendes que para analizar el fenómeno y poder describirlo, no viene nada mal diferenciar entre postura y enganche, entendiendo por postura la posición relativa entre los cuerpos de la madre y del bebé y por enganche, cómo la boca del bebé atrapa el pecho de la madre.

Son muchas y variadas las diversas posturas que convienen mejor o peor a cada madre y cada niño para amamantar con comodidad y eficacia. Vienen ya en todos los manuales y guías que podéis conseguir por vuestra matrona, en el hospital y también descargables de Internet. No es preciso que las describa aquí minuciosamente, pero sí comentaré brevemente detalles de las mismas que convinieron a una u otra madre en determinadas circunstancias.

Algo común en todas ellas y que las madres buscan es la comodidad, ya que son muchas horas diarias y puede acabar doliéndote la espalda, los brazos y hasta casi todo el cuerpo. Entre las muchas que hay, seguro que encuentras la tuya, que será más de una, pues es bueno variar para aligerar grupos de músculos. La base de la comodidad es el apoyo de la espalda en todas las posturas (acostadas y sentadas) y de los pies y brazos en las posturas sentadas. Desde un punto de vista técnico, cualquier postura debe permitir que la boca y cabeza del bebé se oriente de frente hacia el pecho-pezón, es decir, que el bebé no tenga que estar torciendo el cuello para coger el pezón, en especial los primeros meses, luego la mayoría han adquirido tal habilidad que casi podrían estar mamando de espaldas. Una vez los lactantes son mayorcitos, el tema de la postura es accesorio, pues tanto ellos como sus madres saben muy bien cómo aclararse.

Algo que conviene saber sobre el enganche: mamar no es succionar como de una pajita; la boca del bebé no chupa sino que mama, ordeña. Una boca bien abierta, con los labios hacia fuera, abarcando casi en su totalidad tu areola, unas mejillas hinchadas con movimientos rítmicos que llegan a hacer mover los pabellones auriculares son signos de un buen amamantamiento. Parece, en realidad, que está comiendo un bocadillo. Si tu bebé te coge solo un poco de pezón entre sus encías, te hará daño y es mejor que logres que se suelte introduciendo un dedo de tu mano en su boca para romper el efecto ventosa y sacar el pezón. Cuanto más trozo de pezón y areola tengas dentro de su boca mejor, pues no te dolerá y tu bebé mamará bien. Si tu pecho es muy grande y la boca del bebé pequeñita, puede venir bien que hagas como un bocadillo comprimiendo tu pecho con pulgar e índice de la mano cuidando de que estos dos dedos queden bastante atrás, a varios centímetros del pezón, respetando la areola, para que los labios de tu bebé no choquen con ellos y pueda coger un buen trozo de pezón y areola.

He observado que los primeros días, como una causa frecuente de problemas y fácil de solucionar, el bebé se hace un lío con sus manitas y las pone por delante del pecho o al lado de su boca, se confunde e intenta agarrarse a la mano en vez de al pecho. Hay que ponerle un bracito a cada lado del pecho, como abrazándolo.

Y lo último pero no menos importante: la higiene. Conviene tener siempre las manos limpias tú y quien vaya a coger y tocar a tu bebé. No es preciso lavárselas antes de cada toma de pecho, eso es sumamente poco práctico, sobre todo si haces colecho y es por la noche, pero sí si has ido al baño o has cambiado el pañal a tu bebé o has tocado algo que pudiese estar sucio o contaminado (incluida la comida de la compra, verduras, etc.). El pecho no hace falta estar lavándolo cada vez ni mucho menos; con la higiene diaria basta. No conviene aplicarse lociones ni agua y jabón, ni cremas en el pezón tras la toma.

PROBLEMAS

Nunca viene mal una buena ayuda si tienes problemas. En estos momentos, y cada vez más, hay enfermeras, matronas e incluso médicos con experiencia y conocimientos validados que te pueden ayudar con eficacia. Hace varias décadas era raro y aún hoy no es generalizado: si no estás segura de la capacidad de los que te rodean, asegúrate de haber contactado previamente y tener el teléfono de algún familiar, amiga o madre de un grupo de apoyo o doula que pueda echarte una mano (la doula es una mujer sin titulación oficial que ofrece ayuda emocional y física durante el parto y días posteriores). La primera semana es la más crucial, tus fuerzas físicas están mermadas por el parto, las psíquicas alteradas por la situación y las hormonas, mucha gente a tu alrededor opinará con más o menos conocimiento de causa y llegará a confundirte: si se necesita, una ayuda eficaz y tranquila es fundamental en esos momentos.

Cuando nació Samuel, Christine estaba tranquila: Yasmín, la primera, se había cogido y mamado tan bien que fue grande su sorpresa y mayor su desconcierto cuando no había manera de que Samuel se cogiese: lloraba al ponerlo al pecho y lo rechazaba una y otra vez.

Una auxiliar de clínica de la maternidad estuvo ayudándole varias veces hasta que logró que el niño entendiera cómo hacer.

Samuel mamó varios meses y Christine aún recuerda la cara de aquella mujer.

No se coge, rechazo del pecho

Si tu bebé no se coge o, una vez que todo andaba bien, rechaza un día tu pecho, tienes todo el derecho del mundo a intranquilizarte, que para eso eres su madre y preocupándose se buscan soluciones, pero no desfallezcas, se suele encontrar una causa y su solución. El mayor error que cometemos los sanitarios es precisamente ese: no buscar la causa y dar un biberón. ¿Acaso no busca el pediatra consecuente la causa de que un bebé rechace el biberón o el alimento en general? «Algo le pasa», se dice, e interroga bien a la madre, examina al lactante y hasta le pide análisis para averiguarlo. La misma actitud sería deseable con un lactante que rechace el pecho.

Lo más peliagudo es cuando hay un rechazo precoz, incluso inicial; el bebé que vemos en la maternidad que no hay manera de que se coja, que llora y rechaza el pecho de su madre como si fuese algo malo. He visto la cara de pena y desconcierto que ponen las madres de esos recién nacidos que lloran al ponerlos al pecho y no lo quieren. Muchas acaban también llorando, de desconcierto, de frustración, de no esperarse que les pasara a ellas eso, de no entender cómo la lactancia pudiera ser algo difícil. Si te ocurre, no busques explicaciones psicológicas más o menos esotéricas que te culpabilicen. Cuando agotes las posibilidades de los siguientes párrafos, vuelve a buscarlas, pide ayuda especializada y solo si todo falla, piensa en algún motivo psicológico.

Entre las causas más frecuentes de ese rechazo inicial está el excesivo calor de las salas de maternidad, aumentado por el gran número de visitas y el excesivo abrigo de los bebés a los que solemos vestir como si estuviésemos en el polo; esto se agrava al ponerlo al pecho todo vestido: la madre es como un radiador a 37 °C y allí el bebé acaba por dormirse o llorar. Tampoco se coge nada bien el bebé muy excitado, hambriento, sea porque te han aconsejado mal y le ofreces cada 3 horas fijas, sea porque, con tanta visita, habéis esperado demasiado para darle de mamar, entreteniéndolo con arrumacos, paseos de brazo en brazo y, lo peor para los primeros días: el chupete. Con horario fijo puede que lo despiertes y no quiera cogerse porque estaba durmiendo, puede que, como aún no han pasado las 3 horas, se harta de llorar y cuando «ya le toca» está muy irritado y agotado. Un chupete al principio puede hacer confundir a los bebés, que luego van al pezón y no entienden bien que hay que abrir mucho la boca, de hecho pueden darte un bocado en el pezón que te haga ver las estrellas. Si se te ingurgita el pecho y está muy tenso, tu bebé puede no cogerse bien. Los hospitales con sus aires acondicionados pueden resecar mucho la nariz de los bebés y hacer que estén obstruidas por mucosidades secas e impedirles mamar con comodidad. Malas técnicas, como obligarles con la mano en la nuca o tocarles las mejillas para que se dirijan hacia el pezón son totalmente contraproducentes. Los bebés prematuros o pequeños pueden ser algo perezosos para mamar y tener dificultades para cogerse. Finalmente, un bebé enfermo no suele mamar bien.

Las soluciones a este rechazo inicial pasan por averiguar la causa y poner remedio: desabrigar si es preciso, poner piel con piel siempre viene bien y la postura descrita antes como «acostada natural» puede resolver la mayoría de situaciones. Si hay mucha irritabilidad por hambre, exprimirse unas gotas de leche en el pezón o darle un poco de leche extraída antes puede apaciguarlo un poco para que se coja más tranquilo. Si ves que tu bebé ronca o respira mal, con unas gotitas de agua salada especial (suero fisiológico) en la nariz, antes de ponerlo al pecho, se soluciona el problema.

Estar atenta a los signos precoces de hambre para ofrecerle el pecho evita llantos e irritabilidades que impiden que mame bien. Si tienes el pecho muy tenso y duro, un poco de calor local, masajes y extracción manual o con sacaleches antes de poner a tu bebé al pecho facilitará que se agarre mejor. Organizar las visitas para que os dejen momentos de intimidad y tranquilidad es tarea para tu pareja o alguien con carácter designado por ti.

En ocasiones necesitarás ayuda especializada: cuando los primeros días no hay nada que hacer, y descartado que tu bebé esté enfermo, si no hay manera de que se coja, la persona experta en lactancia puede que te aconseje la extracción de leche manual o con sacaleches y la administración a tu bebé a cucharaditas o por medio de vasito o jeringa o sonda puesta en tu dedo o el de tu pareja (mientras chupan el dedo, absorben la leche que les llega por la sonda pegada al dedo). No debes sentirte mal por esta solución que es pasajera y puede salvar una lactancia, tu lactancia, hasta que llega el día en que tu bebé parece entender y ser capaz de cogerse directamente a tu pecho.

Otras veces los niños, ya enganchados, se sueltan, se retiran. Puede ocurrir por atragantamiento de leche. Hay ocasiones en que un exceso de oxitocina hace que la leche fluya muy deprisa, como a chorro, y eso atraganta o asusta al lactante, que se retira, aunque solo momentáneamente. Hay multitud de artistas que han recogido esta situación en sus composiciones, en especial sobre la Virgen María: el Niño Jesús ha soltado el pezón del que salen chorros de leche. A veces están muy nerviosos sin que sepamos muy bien el porqué: lloran, reniegan, se encogen, se estiran, se cogen y se sueltan..., son los llamados cólicos del lactante de los que hablaré en otro capítulo. Puede que hayan comido ya bastante y lo único que necesiten es que los calmen, abrazándolos y poniéndolos apretaditos contra el pecho, hablándoles, meciéndolos suavemente.

Hay situaciones en las que el pezón se les escapa. Ya hemos comentado una excesiva ingurgitación como causa. Ocurre también por la aplicación de cremas, normalmente innecesarias en el pecho y pezón, que hace que resbalen sus labios. Un pezón grande puede ser un reto para un bebé pequeño o de boca pequeña. Los niños con problemas de poca fuerza o bajo tono muscular precisarán de posturas especiales que comenté en párrafos anteriores para amamantarse.

Si notas que tu bebé rechaza o tiene predilección por uno de tus pechos hay que descartar la causa y poner remedio. Si descartas las manías de tu bebé (que las hay), un pezón más retraído o de diferente tamaño que el otro o una menor habilidad por tu parte para sostenerlo con tu brazo de un lado o de otro (casi seguro que te manejas mejor con la derecha si eres diestra o con la izquierda si eres zurda), es mejor consultar a un pediatra experto en estas lides, porque las posibilidades suelen quedar dentro del ámbito médico. Puede ser que le duela algo de un lado al bebé: una fractura de clavícula al nacer, una inflamación del oído o hasta la inflamación de la zona de la vacuna que le han puesto hace poco, pueden ser responsables de ese rechazo unilateral que se solucionará teniendo cuidado con la postura, intentando otras (recuerda que el mismo pecho se puede dar en diversas posiciones), tratando la enfermedad o extrayéndose la leche hasta que se arregle el problema. Puede ser que tengas algún problema en un pecho y esté empezando (al poco tú misma te lo notarás), pero tu bebé te avisa: cuando hay una inflamación o infección en un pecho, desde el principio la leche empieza a ser menos abundante y más salada, rechazándola él.

Finalmente, puede ocurrir que ya estuvieseis compenetrados para el amamantamiento y de repente tu bebé no quiere mamar: es el llamado rechazo tardío o huelga de lactancia. Hay que saber que un destete espontáneo del bebé puede ocurrir, pero no suele ser brusco y es muy raro que ocurra antes del año. Si se descartan las enfermedades del párrafo anterior, la causa de este rechazo suele ser de índole psicológica sin poder excluir alguna vez causas gastronómicas, que las madres te cuentan con tal convencimiento y comprobaciones que has de admitir que son ciertas, si bien he podido comprobar que son más frecuentes en los libros que en la realidad: la reaparición de la menstruación, un nuevo embarazo, algún alimento o toma de un medicamento se describen como causa de rechazo por parte del bebé. Personalmente, aun preguntando, han sido raras las ocasiones en que me contaron algo así. Con más frecuencia me han contado verdaderos problemas de tipo psicológico del bebé que afortunadamente con paciencia, mimos, tomas nocturnas y mucho contacto piel con piel, se han solucionado: una separación por vuelta al trabajo o viaje, una conversación o disputa familiar subida de tono, o gritos repentinos, haberle reñido porque te ha mordido cuando ya tiene algún diente, o cambio de domicilio o presencia de extraños y hasta el cambio de perfume o marca de desodorante pueden desconcertar al bebé sobre la actitud o identidad de la madre y a partir de ahí dejar de mamar.

Muchas madres os sentís culpables por tener que separaros a edades tempranas de vuestro bebé, cuando las menos culpables sois vosotras. Tener que ganarse la vida obliga a ello y no debes sentirte culpable por eso si es tu caso y no estás en disposición de hacer de otra manera. Estar disponible al volver, aprovechar la noche haciendo colecho para descansar más y poder aguantar la siguiente jornada de trabajo es algo que comentaremos en el capítulo correspondiente. Pero sobre todo ni te sientas culpable ni creas a quien te pronostique un futuro peor para tu hijo: no hay ningún estudio publicado que relacione el fracaso social o la calidad de vida posterior de una persona con el número de meses que fue amamantado o portado por su madre sin apenas separación.

No aumenta

El no aumentar o perder peso hay que analizarlo del mismo modo que si se tratase de un niño que tomase fórmula artificial. Ya hemos podido entrever en el párrafo anterior que los bebés de pecho son discriminados por su forma de alimentación. Si no aumentan o pierden o lloran o rechazan, se hace responsable a una posible escasez de leche materna o a su pretendida mala calidad. En cambio, si le ocurre lo mismo tomando una fórmula artificial, se investiga cuál puede ser el problema médico que tiene el niño.

Los recién nacidos normales pierden en 3-4 días parte del peso al nacer debido a que nacen algo hinchados, con excesiva agua en el cuerpo que eliminan por la orina y a la expulsión del meconio, producto de la digestión del líquido amniótico que han ido deglutiendo dentro de sus madres. Para que te hagas una idea, suelen perder cerca del 10 % o décima parte del peso inicial (casi 300 gramos de pérdida para los que pesaron 3 kilogramos). A partir de ahí van cogiendo peso poco a poco (unos 20 gramos al día), de tal manera que la mayoría a los 15 días o antes ya suelen pesar lo mismo que al nacer. ¿Cómo saber si todo va bien? Por más que en la maternidad del hospital te lo hayan pesado todos los días, no es una buena práctica y mucho menos a realizar una vez en el domicilio. Notar tú que tienes la subida de la leche ha demostrado ser el mejor indicador (mejor que costosos análisis y pruebas) de que la lactancia va a ir bien; es una buena señal que las cacas de tu bebé vayan pasando en la primera semana del negro al verde oscuro y de este al verde claro y finalmente al amarillo oro: tu leche le está haciendo hacer buenas digestiones. Hacer varias cacas al día, incluso explosivas es magnífica señal; mojar varios pañales indica que tu leche lo nutre e hidrata bien y que lo que le sobra lo elimina: los lactantes que no toman bastante leche, no orinan o lo hacen en escasa cantidad. Otro signo sutil es que tu bebé esté tranquilo y feliz.

David, el tercero nuestro, mamaba y mamaba, pero todo el mundo lo veía flacucho.

—Tú sabrás que para eso eres su padre y encima pediatra —me decían—, está bonico, pero, digo yo, donde haya un buen biberón...

Ana, la señora que nos ayudaba con la casa y con los niños, que había amamantado a sus tres hijos y llevaba mucha vida recorrida, era la única voz sensata y tranquilizadora:

—Pero, Cristina, ¿no ve usted lo feliz que es y lo bien que se cría?: si tuviese hambre pediría más.

Yo, con la inseguridad de la época en la lactancia, había llegado a pensar mucho y dudar de si lo estábamos haciendo bien. En realidad era larguirucho y flaco o como en la canción: alto y delgado, como su tío el de Francia. O más bien normal, como los niños de pecho.

Las causas de que el no aumento de peso, real o ficticio, constituya un motivo de angustia y abandono de la lactancia son cuatro: atribuir al peso la categoría máxima y casi exclusiva de la salud, negarse a investigar por qué no aumenta de peso un lactante de pecho, ignorar cómo funciona el pecho y desconocer cómo crecen los niños de pecho.

Pensar que el peso es un signo inequívoco de la salud de una persona ya empieza a no creérselo casi nadie. Cifrar la salud de una persona en su peso contribuye a justificar la epidemia de sobrepeso y obesidad que hay en toda nuestra rica sociedad; nuestros niños tienen sobrepeso y obesidad, que es una grave enfermedad, en proporciones alarmantes. El peso es un signo más de salud o enfermedad, si un bebé se estanca o pierde peso no es un drama, hay que ver lo que pasa y sobre todo averiguar el porqué.

Darle directamente un biberón a un bebé que no aumenta con pecho es ignorar los problemas que puede haber tras ello, tanto en la técnica como en el bebé o la madre (pueden incluso tener una enfermedad). Es como si el lactante de biberón no aumentase y sin encomendarnos a nada ni a nadie le dijésemos: «Pues dele pecho.» Esto es muy típico de la cultura en la que nos encontramos: cultura del biberón, muy bien valorada y de técnica sencilla y bien conocida, mientras que hay una gran inseguridad respecto al pecho forjada en este último siglo a base de olvido y manipulación errónea de su técnica, de enormes intereses económicos y de la misoginia que bien nos caracteriza de hace siglos.

¿Qué de bueno puede salir del pecho de una mujer?

¿Podrá alimentarse bien un lactante tan rollizo con ese líquido tan claro?

¿No será mejor darle un biberón o una papilla?

Ignorar que el pecho funciona a demanda es catastrófico para el seguimiento de una lactancia. La frecuente y buena succión del niño estimula mucho las hormonas que producen leche y al revés: si te pones poco al bebé y le empiezas a dar biberones, el pecho se adapta a ello y fabrica menos leche. Ante un bebé que no aumenta, asumir que es porque la madre no tiene suficiente leche o no es buena (nunca se ha visto leche mala y no hacen falta análisis para cerciorarse de ello) y darle un biberón es anular el único mecanismo que el pecho tiene para aumentar su producción. Hay que ver cuál es el problema, quizá tu bebé toma pocas veces al día, es tranquilón y duerme mucho: espabílalo, revisa que no estés tomando medicación sedante, quizá le estás dando con horarios rígidos y con pausa nocturna: ¿quién te aconsejó tan mal? Quizá se engancha mal y te hace daño: hay que corregir la postura y valorar el frenillo de la lengua, esa membrana que todos tenemos más o menos grande debajo de la lengua en su línea media y que la sujeta poco o mucho al suelo de la boca. Es posible que necesites alguien experto en lactancia y un pediatra que te asegure que tu bebé está bien. Dar un biberón sin justificación a un lactante que toma pecho es ponerle una zancadilla al bebé, a la madre y a la lactancia.

Los bebés sanos, amamantados por madres sanas, tienen un crecimiento de peso, de talla y de cabeza que es el normal, el que constituye la norma: así deberían crecer todos los lactantes del mundo. Los que no crecen como ellos, se apartan de la normalidad: no están más flacos los amamantados, sino que son los no amamantados los que están más gordos. A principios del presente siglo la Organización Mundial de la Salud (OMS), viendo que los lactantes amamantados no seguían bien las curvas de crecimiento habituales, realizadas mayoritariamente en épocas pasadas, con poco número de niños y alimentados a biberón, consiguió, tras más de 5 años de trabajo, elaborar unas nuevas gráficas de crecimiento. Se tomaron medidas a miles de niños de varios países del mundo (Brasil, EE.UU., Ghana, India, Noruega y Omán) que reunían la condición de estar sanos y ser amamantados a lo largo del primer año de vida, de forma exclusiva los primeros 4 meses al menos y parcial 12 o más meses. Sus madres eran mujeres sanas no fumadoras y con buen acceso a servicios sanitarios, de higiene y de apoyo a la lactancia. Las condiciones para poder alcanzar el potencial genético de crecimiento eran las más favorables.

Estas nuevas curvas se consideran de referencia, indican cómo deben crecer todos los niños cuando están en óptimas condiciones de hacerlo y no se les pone trabas para ello. Se ha observado que los niños predominantemente amamantados, respecto a los alimentados con fórmulas artificiales, crecen más de talla a lo largo de todo el primer año de vida, mientras que de peso, crecen igual los primeros 4 o 5 meses y a partir de ahí engordan menos. Así pues, lo que les ocurre a los bebés alimentados con biberón es que al final del primer año están algo más gordos y son ligeramente más bajitos que los amamantados, lo que podría considerarse el germen para la obesidad posterior que estos niños padecen con más frecuencia. Utilizando las gráficas adecuadas dejaremos de ver lactantes amamantados que «no llegan» a la gráfica y que por ese erróneo motivo se les suministran suplementos de biberón o de papillas antes de hora.

Finalmente, si una semana no ha aumentado no hay por qué ponerse nervioso ya que el aumento de los bebés no es lineal, hay semanas que aumentan menos y otras que aumentan por las dos. Si lo pesaste la última vez sin hacer caca y la siguiente habiendo hecho, quizá no haya ganado nada, pues entre caca y pipí, pueden equivaler al aumento semanal. Si el bebé está bien, no hay más que esperar un poco. Y, sobre todo, ¿de veras hay que pesarlos todas las semanas?, ¿tan importante es? Normalmente a un bebé sano, risueño, feliz, no le hace ninguna falta y a su madre tampoco.

Dolor del pecho

El dolor en los pezones es frecuente al inicio de la lactancia. La sensibilidad del pezón está relacionada con el nivel de estrógenos, de tal manera que, durante el embarazo, la sensibilidad disminuye y, a partir de las 24 horas del parto, al disminuir el nivel de estrógenos con el fin de liberar las hormonas oxitocina y prolactina, la sensibilidad aumenta ostensiblemente. Los primeros días es frecuente que haya molestias no graves debidas a la succión en vacío de los conductos internos de la mama, a la congestión inicial del pecho con más sangre circulante de lo habitual y a la succión brusca del pezón en erección. Si te ocurre esto, que es fácil, te aliviará estimular el pezón un poco antes de cada toma, hasta conseguir unas gotas de leche que alivie la congestión y llene los conductos. También la aplicación de calor local (paños calientes) antes de amamantar hace que salga la leche. Tras dar el pecho, el frío local (bolsa de guisantes del congelador) y medicamentos para el dolor, como el paracetamol o el ibuprofeno, alivian el dolor. Estas molestias iniciales suelen desaparecer en pocos días. Es normal pensar que una piel tan sensible y que nunca ha estado acostumbrada a semejantes mordisqueos y succiones, se irrite y resienta al principio. A pesar de ello, se ha visto que ningún tipo de pretendida preparación del pecho durante el embrazo sirve para nada.

Las más de las veces el dolor es debido a la aparición de grietas, auténticas heridas sangrantes del pezón. Las grietas son siempre consecuencia de una técnica errónea de lactancia, del agarre del pecho. Un mal enganche puede provocar que el niño no abarque la areola en su totalidad y muerda y estire el pezón con sus encías provocando las grietas. Este problema, si no se trata correctamente, puede provocar el abandono de la lactancia por parte de la madre ya que el dolor es de aúpa. Si te ha pasado esto, necesitarás una persona experta en lactancia que pueda ayudarte: hay que examinar la postura, el agarre y corregirlos si están mal (recuerda: mucho trozo de pecho en la boca, labios del bebé hacia fuera...), ver que el bebé no tenga el frenillo corto bajo la lengua u otra causa como el maxilar inferior corto. Hay que ver si no te has estado aplicando cremas o lociones que te han irritado (en principio, no está indicado ponerse nada en el pezón).

Para aliviar el dolor y curar la grieta mientras se corrige la causa, puede venir bien desde no darle de ese pecho si solo es en un lado y, mientras, extraerte con cuidado la leche manualmente o con sacaleches del pecho enfermo, o darle, pero después de haberle dado del lado sano para que se coja luego con menos fuerza y esté menos tiempo, tomar para el dolor ibuprofeno o paracetamol o ponerse crema de lanolina purificada. A veces, si hay mucha irritación el uso juicioso y corto de cremas con corticoides puede ayudar a vencer antes la inflamación.

Las pezoneras son instrumentos a manejar por expertos en lactancia, pues dan una falsa sensación de alivio y solución, cuando lo que suelen lograr es disminuir mucho la cantidad de leche que se produce y desnutrir a los bebés sin que la madre lo advierta, pues cree que su bebé chupa muy bien y a toda hora y ella no se entera (en realidad es su pezón el que no se entera y el reflejo de producción de leche se desencadena poco y mal). Es fácil ponerlas y muy difícil dejar de usarlas porque a ello se suma que el bebé luego no sabe cogerse bien al pezón desnudo. Pero es cierto que bien vigiladas pueden solucionar problemas puntuales.

Otra causa de dolor clásicamente descrito son las infecciones de pezón y mama, sea por hongos del tipo de las cándidas, actualmente en revisión y discusión por expertos de la lactancia, sea por infecciones bacterianas simples (una bacteria, en general el estafilococo dorado) o mixtas (varias bacterias, procedentes de la piel y boca del recién nacido). En la infección del pezón, sea externa o interna, hay un dolor muy agudo e insoportable, mayor conforme el bebé mama, pues está actuando justo en la zona inflamada. Si es externo se verán zonas inflamadas en el pezón, si es interno, de los conductos, puede no verse nada. Si la infección avanza, se considera que hay mastitis, esto es, infección de la mama: una zona más o menos grande de ella estará inflamada, viéndose en la mayoría de casos una zona roja, caliente y dolorosa en el pecho. La mastitis puede ser una complicación de la ingurgitación o de grietas sin tratar y son más frecuentes cuando se provoca una obstrucción a la salida de la leche originada por sujetadores demasiado ajustados. El tratamiento de las mastitis es vaciar la leche y quien mejor lo hace es el bebé. Hay que tomar medicamentos para el dolor que son compatibles con la lactancia (ibuprofeno y paracetamol son los más habituales); la aplicación de frío entre tomas ayuda a mitigar el dolor. Si el bebé produce mucho dolor, se puede emplear el vaciado manual o con sacaleches. Si hay fiebre que no cede en menos de 24 horas o se han tomado muestras de leche en buenas condiciones y se han analizado debidamente y se demuestra la presencia de bacterias en número excesivo u hongos como causa de la mastitis, hay que administrar antibióticos adecuados.

Los buenos médicos no tratan nunca análisis, tratan pacientes con una enfermedad. No está justificado ni es bueno para la salud de madres y bebés el uso indiscriminado, prolongado y repetitivo de tratamientos antibióticos en mujeres sanas nunca: son raras las malas enfermedades infecciosas en personas con las defensas normales que requieran duraciones de tratamientos superiores a un mes. Ya te dije que no soy corporativista y que pienso que la lactancia debe salir del ámbito médico, pero no así el diagnóstico y el tratamiento: si te han diagnosticado una enfermedad (mastitis, por ejemplo) que sea un médico el que te la diagnostique y trate. Si te han diagnosticado una mastitis y ya has tomado un tratamiento más de 15 días y no te cede o te reaparece al dejar de tomarlo, tu médico deberá replantearse el diagnóstico, puede haber otro motivo.

Otra causa de dolor es la producida por un fenómeno llamado de Raynaud, por el médico que lo describió, no precisamente en el pezón, sino en las partes distales del cuerpo, en especial en los dedos, sobre todo de las manos: al exponerlos al frío (invierno, agua fría), las arterias y venas se contraen, dejando de pasar casi por completo la sangre y volviéndose blancas o azules y, sobre todo, al faltar la sangre, falta el oxígeno y el alimento y duelen mucho. La situación empeora con el frío y con los traumatismos. A las mujeres que les ocurre esto en el pezón, notan un dolor agudo al descubrirse el pecho para dar de mamar, mientras dan o al acabar. Si se miran el pezón ven una zona más o menos grande de color blanco cera que al cabo del rato vuelve a la normalidad tornándose rosada. El más mínimo roce con sujetador o camiseta les duele horrores. Como además de con el frío tiene relación con los traumatismos hay que revisar la técnica y enganche, para lo que hace falta de nuevo alguien experto en lactancia. Mejorar el enganche, conseguir posturas no traumáticas y evitar los tirones, dar el pecho en habitaciones caldeadas, descartar que haya frenillo corto en la lengua de los bebés, no fumar nada de nada, ni tomar café, té u otros excitantes que empeoran el Raynaud, pueden mejorar la situación aunque, en general, es bastante rebelde. Si todo lo anterior falla, un medicamento llamado nifedipino suele corregir bien los síntomas.

El daño en el pezón y una mala alimentación del bebé puede provocarlo también un frenillo lingual muy corto. Si no deja moverse bien la lengua del bebé y que se despegue hacia arriba, puede que sea el responsable de todos los males y haya que cortarlo. Hay alrededor de un 5 % de recién nacidos con un frenillo aparente bajo la lengua, pero no todos estos recién nacidos van a tener problemas para alimentarse por culpa del frenillo, unos sí y otros no. No está indicado cortar los frenillos de lactantes que maman bien, solo los que provocan dificultades o causan dolor. Si así fuese, una sencilla operación sin anestesia y que dura menos de un minuto soluciona el problema y si hay que hacerla, cuanto antes, mejor (en la primera semana idealmente).

Actitudes muy vistas en otras madres y en cuadros artísticos, en especial de la Virgen María, hacen que muchas mujeres compriman la parte por encima de la areola con el dedo índice en una esperanza de que sus niños no se asfixien al obstruirse sus naricitas con el pecho (primero, que son muy listos y si se ahogaran se retirarían y segundo, que tenemos las narinas u orificios de la nariz hacia abajo, de modo que podemos seguir respirando aun con un globo contra la cara). Con esta postura llamada «de la pinza» solo se consiguen dos cosas, ninguna buena: el pezón puede bascular un poco hacia arriba y el bebé rozar demasiado la parte baja y hacerle daño, y la madre, con su dedo se obstruye canales de la parte superior del pecho logrando que se le estanque la leche y se formen bultos o quistes (esto también lo pueden ocasionar cintas de sujetadores de lactancia demasiado apretadas).

Enfermedades y situaciones especiales

La lactancia está contraindicada en alguna enfermedad congénita del bebé como puede ser la galactosemia, rarísima enfermedad en la que no se puede digerir bien el azúcar de la leche materna y se acumula en el organismo. El virus del sida se transmite por la leche. En países desarrollados el contagio a través de la leche es más grave que la suma de riesgos de ser alimentado con una leche artificial. En países en vías de desarrollo es más fácil enfermar y morir por infecciones y desnutrición de resultas de tomar una fórmula artificial que por tomar leche de una madre con sida.

La mayoría de los bebés enfermos o con problemas se benefician de la lactancia materna. A mayor enfermedad o debilidad, más provecho le hace la leche de su madre, de tal manera que si hubiésemos de elegir a quién darle la leche materna, diríamos sin pensarlo al que peor esté, al más desvalido: los prematuros, los más pequeños, los bebés con síndrome de Down o problemas neurológicos. Un lactante enfermo, un lactante incluso hospitalizado, se beneficia de estar con su madre y, si su situación médica no lo impide, de mamar.

Del mismo modo, prácticamente todas las enfermedades maternas, sean agudas o crónicas, permiten de una u otra manera el amamantamiento. Tampoco la menstruación, ni un nuevo embarazo, ni los tratamientos de infertilidad están reñidos con la lactancia.

Medicación y lactancia

Es cierto que vivimos en una época muy medicalizada y que el que no toma medicamentos tradicionales toma sustancias alternativas, llámense infusiones, fitoterapia, homeopatía o productos que se ponen de moda más o menos pasajera y poco fundamentada en Internet, equivaliendo muchas veces a la antigua charlatanería, pues se anuncian como productos milagro que prometen la cura de casi cualquier afección, alguna inexistente. También nos hacemos exploraciones radiológicas y vivimos rodeados de contaminantes industriales. Al final tenemos miedo de que medicamentos, infusiones, radiaciones o contaminantes pasen por la leche a nuestros hijos.

Solo puedo decirte que, contrariamente a lo que se piensa, el pecho de la mujer, tu pecho, no es un concentrador de tóxicos, ni la manzana de la madrastra de Blancanieves, sino un maravilloso filtro por el que sale lo mejor de ti misma. Casi todo lo que tomas, alimentos, bebidas, medicamentos, tóxicos, etc., acaba pasando a la leche, pero adecuadamente filtrado: la mayoría de los medicamentos y otros productos pasan en cantidades tan ínfimas o nulas, que para nada dañarán a tu lactante.

Si estás tomando un medicamento o producto alternativo no tienes por qué dejar de dar el pecho por este motivo ya que no está fundamentado su peligro real más que en un pequeñísimo número de productos. Pero te llamará la atención y te desconcertará que las indicaciones para la lactancia de la mayoría de los prospectos de medicamentos son muy negativas. Has de saber que no tienen ningún fundamento científico, obedecen a temas legales de los laboratorios, que no quieren ningún problema jurídico de reclamaciones y desprecian olímpicamente los deseos de las madres y los beneficios de la lactancia materna para su salud y la de sus lactantes. Olvidan que suprimir la lactancia sin un motivo importante supone un riesgo innecesario para ambos.

Casi todo lo que se suele prescribir habitualmente es compatible con la lactancia y esta, para la mujer y para el lactante, está por encima de la necesidad de muchos medicamentos o remedios que son perfectamente evitables. Además de los medicamentos anticancerosos y las drogas de abuso, solo unos pocos medicamentos están absolutamente contraindicados durante la lactancia y no son de uso nada corriente, salvo los desinfectantes a base de yodo que puede dañar el tiroides de tu bebé al absorberse por la herida en que te lo pones y pasar a tu leche.

Son compatibles con la lactancia por pasar poco a la leche o no tener efectos secundarios:

El consumo de drogas psicoactivas de abuso por parte de la madre es perjudicial para la salud de la madre y del lactante. Dificulta el autocuidado de la propia persona que las toma y más el cuidado de un bebé. Estas drogas, desde la marihuana hasta la cocaína, se concentran hasta 8 veces en la leche e interfieren con el desarrollo intelectual y físico del lactante.

Los beneficios de la lactancia materna tienen más peso que el riesgo derivado de bajos niveles de contaminantes ambientales en leche humana, en muchos casos inferiores a los de la leche de vaca u otros alimentos.

Junto a mis compañeros de Pediatría, en 2000 concebí una página web, de sencillo manejo, www.e-lactancia.org, que ayuda a madres y profesionales a tomar decisiones fundamentadas sobre más de 1.600 opciones diferentes que pueden implicar a una madre lactante. Si tras consultar esta página o las preguntas frecuentes que ponemos en http://apilam.org persisten tus dudas, puedes enviarnos una consulta al correo electrónico de la página, que contestamos gustosos en menos de 24 horas (consultas@e-lactan-cia.org).

RÉGIMEN DE VIDA DE LA MADRE

El ciclo reproductivo acaba con la lactancia, que ha sido preparada cuidadosamente durante el embarazo, acumulando reservas nutritivas en diversas partes del cuerpo y desarrollando las mamas. Ello explica como mujeres deficientemente alimentadas y hasta desnutridas de países expoliados producen leche de similares características que mujeres bien alimentadas de países ricos: la leche se produce a partir de los excedentes acumulados en el cuerpo. Solo una grave deshidratación o una hambruna terrible con grave desnutrición acaba con las reservas y, por tanto, con la producción de leche.

Las madres producen una media de % de litro de leche al día, pudiendo llegar al doble según el bebé pida mucho o tenga gemelos y su composición no depende demasiado de lo que se coma. Si debes comer «bien» es más por ti misma, por tu salud, que por la lactancia.

En general, es suficiente con una dieta sana, variada, teniendo en cuenta el ejercicio, moderado pero diario (basta caminar entre media y una hora), y el litro a litro y medio de agua diaria (y más en el caso de la madre lactante, que beberá lo que tenga sed, pero no más). Todos los días se debe consumir cereales, a ser posible integrales, verduras, legumbre, frutas y un poco de aceite. Una ración a variar entre pescado, pollo o huevo y queso o derivados. La carne roja, los embutidos, la mantequilla y pasteles o bollería una vez por semana o menos. Una dieta sana tiene en cuenta las preferencias de la madre: si hay algo que no le gusta, se cambia por otra cosa.

Muchas personas no digieren bien el azúcar de la leche, la lactosa, y si beben leche se sienten mal o incómodas. La leche no es obligatorio beberla, es un alimento cómodo porque tiene de todo, pero nada más. Suele sentar mejor el yogur, la cuajada, el kéfir y más aún el queso, porque todos ellos están compuestos de leche previamente digerida por bacterias. Hay que consumir alimentos con bastante calcio entre los que se encuentran no solo los lácteos, sino también las sardinas, salmón, lenguado, gambas, langostinos, pulpo, sepia, calamar, coliflor, brócoli, canónigos, espinacas y legumbres. Las cantidades tienen que ser las justas para quedarse bien, sin hambre.

No hay que forzarse a beber, no aumenta la cantidad de leche. Las madres lactantes que beben según su sed acaban bebiendo una media de 2 litros al día. Si se les fuerza a beber más, además de estar incómodas por tanto líquido a digerir y orinar, pueden acabar produciendo menos leche. Por otra parte, si beben menos de lo que toca, no fabrican menos leche, sino que pasan sed y orinan menos. Beber leche no altera ni la composición ni la cantidad de leche en tu pecho. Si te gusta la leche y te sienta bien, bébela, y si no, no. La leche no hace leche, al igual que las bebidas gaseosas no provocan burbujitas en tu leche.

Tu bebé amamantado depende de tu leche para cubrir sus necesidades de energía, nutrientes, minerales y vitaminas. En estos momentos, la mayoría de los expertos e instituciones sanitarias, incluida la UNICEF/OMS, consideran que hay dos déficits importantes en la dieta de las personas de casi todo el mundo: el yodo y la vitamina D.

La falta de yodo en la dieta origina problemas de tiroides y disminuye el desarrollo cerebral y el coeficiente intelectual. Los alimentos que contienen más yodo son el mújol (lisa, capitón), la sardina, el arenque, los mariscos, el bacalao y el mero. Fuera del mar hay muy poco yodo: la soja, el ajo, la leche de vaca, las acelgas, espinacas, nueces, remolacha, judías verdes, legumbres, brócoli, zanahorias y la piña son, por ese orden, los más ricos en yodo y es conveniente consumirlos con frecuencia. Cuando los pescados, la leche y las verduras están bien representados en la dieta, y se consume sal yodada, se puede llegar a cubrir las necesidades diarias. Con la disminución del consumo del pescado por la contaminación con mercurio y, en especial, si no se toma sal yodada ni se bebe leche durante el embarazo y la lactancia, es difícil que la mujer llegue a ingerir suficiente yodo para cubrir las necesidades de los dos, por lo que muchas autoridades sanitarias recomiendan tomar un suplemento de 200 microgramos de yodo cada día desde el principio del embarazo hasta que el lactante tome, además de la leche de su madre, otros alimentos ricos naturalmente en yodo o enriquecidos con dicho elemento.

Lo mismo ocurre con la vitamina D, fundamental para que nuestros huesos estén fuertes y para muchas funciones del organismo. La cantidad de vitamina D que tenemos proviene casi toda de la que formamos debajo de la piel cuando nos da el sol y un poquito por la dieta. Debido a la disminución de la capa de ozono por encima de la atmósfera que frena los rayos ultravioletas del sol, cada vez estos penetran más y pueden provocarnos cáncer de piel, por lo que hoy día está indicado protegerse del sol con cremas protectoras o con ropa. Esto y el estilo de vida sedentario hace que no tomemos bastante sol y tengamos un déficit de vitamina D, de tal manera que la leche materna no tiene suficiente para suplir las necesidades de un bebé amamantado. Conviene exponerse, madre e hijo, unos 5 a 10 minutos a la luz solar no fuerte, pero los organismos sanitarios recomiendan suplementar la dieta de la madre con 600 a 1.000 UI (unidades internacionales) y también del lactante amamantado con 400 UI diarias de vitamina D.

El alcohol se elimina por la leche y es perjudicial para el desarrollo del recién nacido. Se puede beber alguna vez de modo moderado teniendo en cuenta lo que tarda en eliminarse: habría que esperar 3 horas a dar el pecho tras haber bebido, lo que es poco práctico si se da el pecho a demanda frecuente, como ocurre casi siempre al principio. Si eres fumadora y no has podido dejarlo de ninguna de las maneras, independientemente de que sigas intentándolo las veces que haga falta y a ser posible de la mano de expertos en deshabituación, no hagas caso de quien te diga que si fumas no puedes dar de mamar, pues es mucho peor para tu hijo que fumes y además no le des pecho. Los perjuicios que provoca el tabaco son fundamentalmente a través de la exposición del humo a las vías respiratorias del fumador y sus allegados; los bebés expuestos al humo de tabaco enferman más de catarros, bronquitis, neumonías, otitis y gastroenteritis, consultan más al médico, toman más medicamentos e ingresan más en hospitales. Todo esto se contrarresta en parte con la lactancia materna, mientras que se agrava, si además de fumar la madre o el padre, el lactante es alimentado a biberón. Así pues, en realidad, no poder dejar de fumar es un motivo más para dar el pecho.

Pero no basta con no fumar nunca delante del bebé dado que el humo no es solo el humo que se ve. El humo son partículas microscópicas de la combustión del tabaco, papel y aditivos que se quedan pegadas a la ropa, las cortinas y las paredes y se mueven y volvemos a aspirarlas al pasar al lado de donde están pegadas. No hay que fumar dentro de casa ni aunque el bebé no esté; si se fuma, hay que hacerlo fuera, en el balcón, con las ventanas cerradas y hasta si es preciso cambiarse de ropa o sacudirla fuera antes de volver a coger al bebé.

Quizá te preocupe el volver a recuperar pronto el peso previo al embarazo. Muchas mujeres lactantes lo hacen antes que las que no amamantan, pues movilizan sus reservas (en abdomen, nalgas, muslos, brazos) hacia la leche para alimentar a su bebé. Algunas dietas pueden ser peligrosas para ti y para tu lactancia y provocar un efecto rebote. En general, si vas a hacer una dieta, se ha comprobado que si no se baja de 1.500 calorías diarias no afecta a la cantidad ni a la calidad de leche producida.

El ejercicio moderado es saludable y perfectamente compatible con la lactancia; no provoca cambios en la composición de la leche ni en la disminución de su producción, que incluso puede aumentar. El ejercicio intenso podría alterar levemente la composición de la leche (disminuye un poco el azúcar de la leche y aumentan las proteínas) y por tanto su sabor, pero esto es bien tolerado por el lactante. El ejercicio intenso continuado solo sería aconsejable en mujeres previamente entrenadas como las deportistas profesionales.

Puede producirse sequedad vaginal por la disminución de estrógenos durante la lactancia. Los lubricantes no hormonales (cremas, geles u óvulos) son preferibles a los estrógenos tópicos, cuyo uso prolongado podría disminuir la producción de leche.

Las relaciones sexuales son perfectamente compatibles con la lactancia. El semen no altera la composición de la leche. Pero si te molesta la eyección de leche provocada por la oxitocina liberada durante la práctica del sexo, puedes dar de mamar o extraerte leche antes.

CUANDO TODO HA FALLADO O NO SE DESEA. LACTANCIA MIXTA, LACTANCIA ARTIFICIAL

La cultura social de lactancia artificial en la que vivimos, fomentada por el machismo imperante que considera poco segura a la mujer y lo que de ella emane, la mayor autoridad de la Medicina sobre el cuerpo y decisiones de la mujer que supone una alimentación reglada y el poder de la industria de alimentación infantil que se juega pingües beneficios, junto a la pérdida efectiva de la cultura de la lactancia y la idea preconcebida de la absoluta facilidad y naturalidad de la lactancia que algunos imbuyen a las mujeres en sus discursos, hacen que la mujer que ha decidido amamantar pueda encontrar tantos escollos en su camino que acabe dejándola.

Cuando esto ocurre, con agotamiento físico y psicológico al límite de tus fuerzas, solo el pensar en la posibilidad de dejarlo te ocasiona sensaciones controvertidas, mayores cuanto más grande era tu deseo de amamantar y más fuerte tu idea de que no te ibas a encontrar ningún escollo. Para aminorar la culpabilidad deseas que alguien tome la decisión por ti, que te diga que has llegado a donde has llegado y que ya está muy bien. Quizás encuentres en tu entorno familiares y amigos que viéndote sufrir y no sabiendo cómo ayudarte, te indiquen el dejarlo de manera tal que no te sirva, deseando tú una voz más experta, alguien que junto a ti lo ha intentado. Escribirás a foros de lactancia y encontrarás mujeres que aún te dirán que no tires la toalla, que aún puedes hacer esto o lo otro, y salvo algún consejo o idea milagro, tampoco te funcionará y todavía te hará sentir peor.

Sí que es bueno que algún experto te acompañe y apoye, pero con experto o sin experto, si todo ha fallado, si crees que has llegado al límite, si no estás disfrutando de tu lactancia, si lo negativo pesa más que lo positivo y no ves salida, toma la decisión, yo, personalmente te apoyo; entre una semana de lactancia y ninguna, más vale una; un mes y medio es mejor que uno y uno mejor que ninguno. Hasta donde tú decidas estará bien, hasta donde tu bebé pueda será lo mejor.

A veces vale la pena intentar una lactancia parcial, si ya todo te ha fallado, si extrayéndote no logras nada o lo pasas mal. Hay alrededor de una de cada 100 mujeres que tienen realmente insuficiencia de producción de leche, lo que se llama en términos médicos hipogalactia verdadera, a veces debida a alguna enfermedad y a veces no se sabe a qué. Si aún puedes y quieres amamantar parcialmente y compaginarlo con la administración de una fórmula adaptada hazlo todo el tiempo que puedas y quieras. En este caso, para mantener la producción aun a bajo ritmo, es mejor ofrecer primero el pecho y después el biberón. No te extrañe que poco a poco cada vez te notes menos leche y acabe por desaparecer: el pecho detecta la menor demanda y se amolda a ella. De hecho, muchas veces no será necesario tomar ningún tipo de medicamento para finalizar la lactancia.

Si has decidido acabar de modo brusco, puedes tener problemas con el acúmulo de leche en el pecho y será necesario, si tienes dolor, aplicar compresas frías localmente y tomar ibuprofeno o paracetamol. Consulta con tu médico por si cree necesario recetarte medicación para suprimir la lactancia.

Por otra parte, hay mujeres que optan de entrada por la lactancia artificial. Los avances obtenidos en las últimas décadas en la composición de fórmulas lácteas para lactantes a partir de modificaciones de la leche de vaca han conseguido productos que, aunque desprovistos de las propiedades defensivas (inmunitarias) de la leche de mujer, se aproximan químicamente a ella y, administrados a lactantes en condiciones culturales, económicas e higiénicas adecuadas, es decir, bien preparados, sirven para nutrirlos de manera aproximada a la conseguida con la leche materna.

A veces me preguntan por una marca de leche, cuál será la mejor en caso de no poder dar el pecho. Todas las fórmulas, que son sucedáneos de leche materna, tienen la composición de sus diversos componentes (proteínas, azúcar, grasa, minerales, vitaminas, etc.) fijada por la ley en límites muy estrictos, para lograr la mayor similitud con la leche de mujer. No hay ninguna marca mejor, son todas iguales y la diferencia está en el precio que se les aplica según la cuota de mercado de cada una de ellas, esto es, de la publicidad que la empresa invierte en ellas.

Durante los seis primeros meses hay que emplear una fórmula adaptada llamada de inicio (del número 1), que se puede continuar durante todo el primer año de vida. En Europa se venden leches de continuación (del número 2), algo más baratas que las «de inicio»; en otros continentes la fórmula es la misma para todo el primer año de vida. Hay productos en forma líquida ya preparada para servir, pero de momento muy caros. Lo habitual son fórmulas envasadas en forma de polvo que hay que disolver en agua. Los botes del envase pueden ser de 400-450 o de 800-900 gramos. Aunque el formato grande suele resultar más económico, no es conveniente comprarlo hasta que el bebé no es mayorcito y termina bastante deprisa el bote, o tampoco si hace pocas tomas por ser alimentado con lactancia mixta, ya que el bote, una vez abierto, empieza a contaminarse y debería consumirse en menos de 1520 días; y antes en climas templados y húmedos.

Ni que decir tiene que hay que hacer la preparación sobre una superficie limpia y lavarse bien las manos previamente y no dejar el cacito que viene dentro para coger el polvo en cualquier sitio, ni chuparlo, por supuesto. Tras cada toma hay que lavar con cepillo y jabón, enjuagar biberones y tetinas y dejarlos en lugar cerrado. Los biberones, mejor de cristal, alargados y con la escala de mililitros bien clara; las tetinas, de látex o silicona, son buenas todas las marcas comerciales, posiblemente mejor las de forma anatómica que las cónicas y conviene cambiarlas cada 2 meses o antes si se ven estropeadas.

La fórmula en polvo hay que diluirla en agua. Siempre hay que poner primero el agua bien medida y después los cacitos de polvo enrasados sin apretar. La mayoría de marcas comerciales se diluyen en la proporción de un cacito raso por cada 30 mililitros (ml) de agua: para 60 ml serán 2 cacitos; para 90 ml, 3 cacitos; para 120, 4, etc.

El agua puede ser del grifo, si hay condiciones de potabilidad, o envasada, de la marca que tenga menos sales minerales (a ser posible menos de 20 mg de sodio por litro). La cuestión de hervir o no el agua es controvertida debido a dos factores: la posibilidad de que el agua potable contenga parásitos (las aguas minerales no los contendrían) y la posible presencia de bacterias en la fórmula en polvo. El agua potable no tiene bacterias, debido al cloro añadido, pero puede contener, si no ha sido bien filtrada, parásitos como la Giardia lamblia y otros que pueden provocar enfermedades en los lactantes. La leche en polvo contiene con mucha frecuencia bacterias como el Enterobacter sakazakii, que además proliferan mucho al reconstituir la leche con agua tibia o caliente, salvo que la temperatura del agua alcance los 70 °C, en cuyo caso mueren.

Hay dos posturas para impedir que el lactante no amamantado esté expuesto a estos riesgos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos de seguridad alimentaria abogan por hervir el agua (no más de un par de minutos) y, nada más hervirla, ponerla en el biberón de cristal y añadir enseguida la leche en polvo para asegurarse de que va a estar a más de 70 °C y destruir cualquier rastro de la bacteria Enterobacter sakazakii. Posteriormente, se agita el biberón para que se diluya bien el polvo lácteo y se enfría con agua corriente hasta que alcance una temperatura inferior a 40 °C (se prueba echando unas gotas en la cara interna de la muñeca del brazo).

Por el contrario, la postura de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN) y la Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria piensan que el método de la OMS, además de engorroso, es fuente de accidentes por quemaduras y destruye las vitaminas de la leche en polvo, por lo que, reconociendo la presencia de bacterias en ella, proponen diluir la leche en polvo en agua a temperatura ambiente, a ser posible a menos de 20 °C y administrarla así. La OMS ha probado que la única vitamina que se destruye un poco al calentar es la vitamina C, pero, al estar en exceso en las leches artificiales, acaba quedando más de la necesaria. Por otra parte, recomienda campañas educativas para evitar quemaduras.

En uno y otro método se debe consumir la leche preparada en menos de una hora y no guardar restos sobrantes. Si una vez preparada no se va a consumir, se puede almacenar en la nevera a menos de 5 °C durante un máximo de 24 horas.

Sería urgente que se llegase a un consenso para proteger mejor a los niños y no marear ni a los padres ni a los profesionales. Por otra parte, las autoridades sanitarias y pediátricas de mi país a día de hoy tampoco se han pronunciado sobre este tema, permitiendo que cada cual aconseje lo que mejor crea. Muchas personas, incluso profesionales, desconocen que las fórmulas en polvo para bebés no son estériles, es decir, que contienen bacterias, y no saben qué precauciones tomar o no aconsejan nada. Mientras la polémica siga, la posición que me parece más prudente es la sostenida por la OMS.

Tampoco hay consenso sobre si esterilizar o no biberones y tetinas. Parece prudente hacerlo la primera vez tras adquirirlos y luego periódicamente (lo prudente sería cada una o dos semanas) los primeros 6 meses, justamente para evitar la contaminación por las bacterias que acabo de nombrar en párrafos anteriores.

Al igual que en la lactancia materna, no conviene un horario rígido de alimentación con lactancia artificial, si bien estas fórmulas tardan un poco más en digerirse que la leche de la madre. Un horario a demanda entre las 2 horas y media a las 3 horas y media (unos 7-8 biberones al día) los primeros dos meses estará bien; posteriormente se puede ir espaciando hasta las 4 horas (5 a 6 biberones al día). Para la cantidad diaria normalmente nos podemos guiar por el apetito del bebé. Los primeros días se preparan biberones de 60 ml con 2 cacitos de leche en polvo; cuando llegue el día en que se termina todos los del día, sin haberlo forzado, pasamos a preparar 90 ml con 3 cacitos; siempre sin forzarle, unos se los acabará y otros se dejará algo; de nuevo, el día que veamos que se los termina todos y parece que quiere más pasamos a 120 ml con 4 cacitos y así sucesivamente. No conviene hacer incrementos con medios cacitos, es mejor ir de cacito en cacito y de 30 en 30 ml.

No obstante, conviene calcular de vez en cuando la cantidad diaria que está tomando el bebé: una regla válida que empleamos los pediatras es calcular que un lactante tiene que tomar al día entre 130 y 180 ml de leche por cada kilo que pese (de media 150 ml por kilogramo); así, si el bebé pesa 4.500 gramos, por ejemplo, multiplicamos 4,5 kilogramos por 150 y obtenemos que la cantidad diaria de leche estaría en 675 ml, que dividido entre 7 biberones sale a 96 ml por biberón: lo lógico sería preparar biberones de 90 ml con 3 cacitos y si vemos que se queda con hambre pasar a 120 con 4 cacitos; en este último caso, conviene sobre todo no forzar.

En cualquier caso, al igual que la lactancia materna es más que leche materna, es importante tomar al bebé y ofrecerle un contacto estrecho mientras se le alimenta con la leche del biberón. El contacto físico favorece el vínculo y el desarrollo del bebé y hay que tener en cuenta que la posición tumbada en la cuna para tomar el biberón aumenta la posibilidad de otitis en los lactantes.

SABER MÁS. REFERENCIAS

Aguayo Maldonado J., La lactancia materna, Publicaciones de la Universidad de Sevilla, Sevilla, 2004. Bartick, M. y Reinhold, A., «The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis», Pediatrics, vol. 125, núm. 5, mayo de 2010, e1048-56. Acceso a texto PDF. Chen, A. y Rogan, W. J., «Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States», Pediatrics, vol. 113, núm. 5, mayo de 2004, e435-9. Acceso a texto PDF. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, Manual de lactancia materna. De la teoría a la práctica, Panamericana, Madrid, 2008. Cómo preparar biberones de alimento para lactantes en casa, Organización Mundial de la Salud, 2007. http://www.who.int/foodsafety/ publications/micro/PIF_Bottle_sp.pdf

González, C., Un regalo para toda la vida. Guía de la lactancia materna, Temas de Hoy, Madrid, 2006.

Kramer, M. S. y Kakuma, R., «The optimal duration of exclusive breas-tfeeding: a systematic review», Advances in Experimental Medicine and Biology, núm. 554, 2004, pp. 63-77.

Kumar, M. y Kalke, E., «Tongue-tie, breastfeeding difficulties and the role of Frenotomy», Acta Paediatrica, vol. 101, núm. 7, julio de 2012, pp. 687-689. Acceso a texto PDF.

Lawrence R., La lactancia materna. Una guía para la profesión médica, Elsevier, Madrid, 2007.

Paricio Talayero, J. M., Lizán-García, M., Otero Puime, A., Benlloch Muncharaz, M. J., Beseler Soto, B., Sánchez-Palomares, M., Santos Serrano, L. y Landa Rivera, L., «Full breastfeeding and hospitalization as a result of infections in the first year of life», Pediatrics, vol. 118, núm. 1, julio de 2006. e92-9. Acceso a texto PDF.

Stuart-Macadam, P. y Dettwyler, K. A., Breastfeeding, BioculturalPerspectives, Aldine De Gruyter, Nueva York, 1997.

Thirion, M., La lactancia. Del nacimiento al destete, Del Vecchi, Barcelona, 2006.

Turck, D., «Safety aspects in preparation and handling of infant food», Annals of Nutrition andMetabolism, vol. 60, núm. 3, 2012, pp. 211214. Acceso a texto PDF.